張國來，閔懷伍，向言召，韓繁龍，曹 寧

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死是外傷開顱術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一［1］，臨床并不少見，它是指顱腦損傷術(shù)后引起患者腦局部血液供應(yīng)改變、腦組織缺血性損害及神經(jīng)功能障礙，由于是在重型顱腦損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的，增加了患者的死亡率和致殘率［2］，診斷常比較困難，特別是在腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫清除術(shù)后更易掩蓋腦梗死癥狀，因此在治療時常把注意力放在血腫或嚴重挫裂傷清除術(shù)后腦組織的恢復(fù)上，而忽略了腦梗死，從而導(dǎo)致患者死殘率居高不下，腦血管造影、顱腦CT或MRI等檢查可以幫助確診。馬進等［3］研究結(jié)果顯示，43例腦梗死患者中部分為術(shù)前已有梗死灶，術(shù)后10例出現(xiàn)新梗死灶，單獨出現(xiàn)少，常與手術(shù)部位的水腫、壞死有關(guān)，呈超過手術(shù)范圍的低密度區(qū)，且與腦水腫不易區(qū)別，新鮮梗死灶可有強化。

1 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的病因及危險因素

1.1 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的病因關(guān)于顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)病原因，目前觀點仍不統(tǒng)一，現(xiàn)綜述原因如下。

1.1.1 血流動力學(xué)改變 顱腦損傷患者術(shù)前、術(shù)中因顱內(nèi)壓力高，大量應(yīng)用脫水劑，造成血液濃縮，還有術(shù)中失血，術(shù)后長期昏迷，都會使腦組織灌注壓降低，血流緩慢，血液黏滯度增高，從而引起腦血管內(nèi)血栓形成［4］。

1.1.2 凝血機制障礙 部分學(xué)者認為，顱腦損傷術(shù)后患者進行凝血功能檢查，其中一部分患者處于高凝狀態(tài)，術(shù)中腦組織遭到破壞后導(dǎo)致5－羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)大量釋放，致使腦血管痙攣，最終導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

1.1.3 血管損傷 顱腦損傷后，顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的占位效應(yīng)，使腦組織移位，供血動脈受壓，造成腦血管的狹窄、閉塞，出現(xiàn)動脈供血區(qū)梗死［5－6］。椎動脈損傷也可能發(fā)生在有頭頸部創(chuàng)傷的患者，引起70%的患者頭疼和64%的患者椎基底動脈循環(huán)局部缺血［7］。

1.1.4 生理因素 從解剖學(xué)上看，因基底核區(qū)的供血動脈－豆紋動脈、穿支動脈和脈絡(luò)膜前動脈與大動脈干呈直角分支，走行長而迂曲，屬終末動脈，少有吻合支，在損傷時易發(fā)生梗死灶［8］。

1.1.5 年齡因素 有部分臨床資料顯示，50歲以上發(fā)生腦梗死的概率較高，這與老年患者多有動脈硬化、動脈狹窄有關(guān)，術(shù)中對血管的輕微刺激即可發(fā)生血管痙攣，當(dāng)患者同時合并高血壓病、冠心病、糖尿病時，術(shù)后更易發(fā)生腦梗死。

1.1.6 術(shù)后癲癇 開顱術(shù)后癲癇發(fā)作，可引起腦組織缺血、缺氧，引起缺血性腦梗死［9］。

1.1.7 術(shù)后高熱 發(fā)熱增加腦組織代謝，加重腦水腫，增高顱內(nèi)壓，壓迫神經(jīng)組織，從而加重了腦缺血后神經(jīng)系統(tǒng)的損害;發(fā)熱增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，還能增加梗死區(qū)腦細胞內(nèi)外離子的不正常流動，尤其是加重受損細胞內(nèi)的鈣超負荷狀態(tài)，進一步引起神經(jīng)細胞的不可逆損傷［10］，從而導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。

1.1.8 醫(yī)源性損傷 (1)術(shù)中操作對血腫周圍腦血管機械性刺激過度，勢必加重和形成局部腦血管痙攣而繼發(fā)腦梗死;(2)術(shù)中對腦組織的牽拉較重時，可能導(dǎo)致腦血管痙攣、損傷而形成血栓;(3)術(shù)中減壓不充分，腦血管在骨減壓窗緣嵌頓受壓，導(dǎo)致腦動脈供血不足，相應(yīng)部位腦組織發(fā)生腦梗死［9］。

1.2 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險因素 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死一旦發(fā)生，預(yù)后多不良，然而由于醫(yī)療條件的限制和顱腦損傷患者很難完成磁共振擴散加權(quán)成像等檢查，臨床上腦梗死的確診一般依賴于顱腦CT，但是顱腦CT在診斷腦梗死上具有滯后性，因此，評估顱腦術(shù)后腦梗死的相關(guān)危險因素進而預(yù)測該并發(fā)癥的發(fā)生可能極為重要，該并發(fā)癥發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素較多，患者低齡、入院時低格拉斯哥昏迷評分、高顱壓并發(fā)腦疝、糖尿病史、低血壓、大腦中動脈狹窄、椎動脈狹窄、頸動脈斑塊、血脂增高、發(fā)熱、白細胞增多、C反應(yīng)蛋白增高是其并發(fā)腦梗死的危險因素［11］，臨床上應(yīng)針對相應(yīng)的靶點積極干預(yù)、遏制腦梗死進一步發(fā)展，改善患者預(yù)后。

2 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及常規(guī)防治對策

2.1 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床特點 其臨床特點包括: (1)意識清楚的患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失而顱腦CT提示未見明顯異常; (2)如果單純的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷并不嚴重，在腦組織受壓行手術(shù)減壓后，患者的病情不僅不緩解，昏迷程度反而進一步加深; (3)開顱手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)又惡化或病情一直無好轉(zhuǎn);(4)顱腦CT或MRI是確診的主要手段，CT掃描可見楔形、三角形或不規(guī)則的低密度梗死灶，邊界清楚，病灶部位、范圍常與顱內(nèi)血管供應(yīng)區(qū)一致［12］。

2.2 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的診斷部分學(xué)者認為，根據(jù)腦梗死的輕重和臨床表現(xiàn)可將其分為癥狀性腦梗死和無癥狀性腦梗死，后者是指有影像學(xué)特征，但無腦梗死發(fā)生的病史、病理體征及臨床表現(xiàn)，該病臨床表現(xiàn)多種多樣，常易造成誤診或漏診。因此，凡是術(shù)后患者昏迷不醒，或者雖清醒但出現(xiàn)了手術(shù)及原發(fā)病無法解釋的癥狀時，排除出血及其他因素外，均要考慮術(shù)后出現(xiàn)腦梗死的可能，應(yīng)及時復(fù)查顱腦CT以明確診斷，顱腦CT可顯示均勻低密度梗死灶，但在梗死初期的數(shù)小時內(nèi)，CT檢查多呈陰性，應(yīng)多次復(fù)查CT，行腦血管造影 (DSA)及顱腦MRI檢查可以明確診斷［13］。

2.3 顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的常規(guī)防治對策 早發(fā)現(xiàn)、早治療是處理顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的關(guān)鍵，針對腦梗死原因，在常規(guī)脫水、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、激素、預(yù)防癲癇等治療的前提下，應(yīng)采取綜合預(yù)防與治療的對策［9］: (1)維持有效的循環(huán)血容量，提高腦灌注壓，進而糾正低血壓，從而避免腦低灌注發(fā)生，可以有效預(yù)防顱腦損傷術(shù)后腦梗死的發(fā)生;(2)早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑 (尼莫地平)是保守治療顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的關(guān)鍵，傷后1～3 d應(yīng)用尼莫地平能防止細胞內(nèi)鈣超載，改善腦血流，持續(xù)降低顱內(nèi)壓且停藥后無反跳現(xiàn)象發(fā)生，不加重顱內(nèi)出血; (3)正確合理使用脫水機、止血藥，避免醫(yī)源性血液高凝狀態(tài)的發(fā)生，臨床上應(yīng)慎用止血藥，使用后應(yīng)及時停用，可降低血液黏稠度，提高紅細胞的變形能力，減少紅細胞的聚集。也可應(yīng)用低分子右旋糖酐或丹參，這樣可有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生; (4)保持呼吸道通暢，提高供氧量及氧分壓，增加血氧含量，減少乳酸堆積和有害物質(zhì)的形成及釋放，減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)及腦缺氧［9］; (5)腦保護劑的使用，盡管有研究認為腦保護劑不能使壞死的腦組織復(fù)活，但對梗死區(qū)周圍“缺血半暗帶”有明顯的改善作用。文獻報道“缺血半暗帶”是腦保護的主要目標(biāo)［14］;(6)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，臨床上主要早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，可有效預(yù)防腦梗死，酌情定期分次進行腰穿放血性腦脊液，有利于癥狀的改善和功能的恢復(fù);(7)大面積腦梗死在治療上應(yīng)積極改善微循環(huán)，提高腦灌注，防止腦軟化，必要時早期可行溶栓治療，對已明確為栓子栓塞病例，可采用介入治療的方法，定向注入小劑量尿激酶溶栓［15］，可起到較好療效; (8)腦梗死面積較大，占位效應(yīng)明顯，應(yīng)積極采用手術(shù)治療原則，行去大骨瓣減壓術(shù)，骨窗應(yīng)盡可能低，以徹底減壓［9］; (9)亞低溫治療，亞低溫通過減輕腦水腫，可改善血－腦脊液屏障而降低顱內(nèi)壓［16］;(10)高壓氧治療，在腦梗死早期采用高壓氧治療有助于提高療效，促進肢體功能的恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生率［17］，對提高患者的生命質(zhì)量有積極促進作用，一經(jīng)確診應(yīng)盡早加用高壓氧治療［18］; (11)待患者病情穩(wěn)定后，加強理療和功能鍛煉，如手法治療、肢體鍛煉、語言鍛煉等［19］。

3 小結(jié)和展望

顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)生機制復(fù)雜，臨床癥狀、體征缺乏特異性，而腦梗死患者死殘率居高不下，因此在顱腦損傷手術(shù)時，術(shù)前預(yù)測腦梗死的危險因素，積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后采取綜合防治措施，一旦懷疑發(fā)生腦梗死，應(yīng)及時行顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查，以盡早明確診斷，采取相應(yīng)治療措施?？傊?，提高對顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的認識，進行早期預(yù)防、早期診斷和治療，可降低患者的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

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