張 磊，劉保池

1981年美國首次報道了“獲得性免疫缺陷綜合征 (acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)”。當時只知道一些既往身體健康者出現(xiàn)了多種機會感染，確定是因獲得性免疫缺陷所致。1983年法國科學家發(fā)現(xiàn)了引起艾滋病的人類免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV)。由于當時對AIDS缺乏有效的治療，AIDS在全球迅速蔓延，致死率極高，被稱為“世紀瘟疫”、“超級癌癥”。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織報告，截至2009年底，全球現(xiàn)存活3 330萬HIV感染者。2009年全球有260萬人新感染HIV，有180萬人因艾滋病死亡［1］。中國衛(wèi)生部公布截至2009年底，估計中國存活HIV感染者和患者約74萬人，2009年新發(fā)HIV感染者4.8萬人［2］。近10多年來隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (highly active antiretroviral therapy，HAART)的推廣，艾滋病患者的生存時間得到大幅延長，生存質(zhì)量得到很大改善［3－6］。但隨著HAART治療的持續(xù)，生存的HIV感染人數(shù)增多，HIV感染者因合并外科疾患對手術(shù)治療的需求不斷增多［7－9］。目前國內(nèi)多數(shù)綜合性醫(yī)院術(shù)前常規(guī)檢測HIV抗體，一旦發(fā)現(xiàn)患者感染HIV，常會婉轉(zhuǎn)拒絕手術(shù)。解決HIV感染者手術(shù)遭遇困境既是一個社會問題，又具有重要的學術(shù)研究價值。本文對HIV感染者圍術(shù)期治療綜述如下。

1 HIV感染者手術(shù)風險評估

HIV感染可以對機體造成多方面的影響，其中相當多的變化與外科密切相關(guān)。例如HIV所致的免疫功能低下，使得機會性感染成為許多HIV感染者的主要致死原因之一，而感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥。營養(yǎng)不良和體質(zhì)量降低是AIDS患者的臨床表現(xiàn)之一，國外學者報道HIV陽性患者行腹部手術(shù)，術(shù)前總蛋白和清蛋白計數(shù)對手術(shù)預后評估無明顯意義。但血漿清蛋白的含量可用來當做評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標之一。隨著機體營養(yǎng)狀態(tài)及血清蛋白含量的下降，術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥以及死亡率會明顯升高［10－12］。HIV感染可以造成患者體內(nèi)多種特殊的代謝障礙。HIV感染者常伴有低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥等多種水電解質(zhì)平衡紊亂。很多AIDS與造血系統(tǒng)疾病有著密切的關(guān)系，有些患者就是在對血液病的治療過程中因輸血感染的HIV，因此有些HIV感染者合并有嚴重的血液病。而HIV感染也可造成如貧血、血小板減少、粒細胞減少等造血系統(tǒng)的異常。

HIV主要攻擊人體免疫系統(tǒng)中的CD4T淋巴細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞［13］，其中最能夠體現(xiàn)HIV感染者免疫狀態(tài)的是末梢血液中的CD4T淋巴細胞的絕對數(shù)。對HIV感染者疾病進展的監(jiān)測、抗病毒治療時機的確定及療效評價等均依賴于CD4T淋巴細胞計數(shù)。正常人的CD4T淋巴細胞約占總的T淋巴細胞的65%，CD8T淋巴細胞約占35%。人體感染了HIV后，涉及的主要病理過程就是免疫系統(tǒng)的損害，主要表現(xiàn)為CD4T淋巴細胞絕對數(shù)量的減少，同時CD8T淋巴細胞數(shù)量增加，CD4和CD8的比例失調(diào)。因此CD4T淋巴細胞計數(shù)作為直接評估免疫功能的重要指標，提示HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害的程度［14］。當CD4T淋巴細胞計數(shù)＜200 cell/ul，患者進入艾滋病發(fā)病期，出現(xiàn)AIDS相關(guān)的并發(fā)癥，常見有:口腔念珠菌病、卡氏肺孢子蟲肺炎、帶狀皰疹、橫斷脊髓炎、結(jié)核等［15］。隨著CD4T淋巴細胞的減少，患者容易出現(xiàn)各種機會性感染，伴有發(fā)熱、消瘦、貧血等癥狀。術(shù)前 CD4水平低，CD4/CD8比值低等指標都是圍術(shù)期膿毒癥的風險因素。有研究顯示CD4T淋巴細胞計數(shù)＜200 cell/ul腹部手術(shù)后膿毒癥發(fā)生率明顯升高［16］?；颊逤D4T淋巴細胞計數(shù)＞350 cell/ul，可同一般的患者處理，具有相同的手術(shù)范圍適應證;如果CD4T淋巴細胞介于200 cell/ul和350 cell/ul之間則需要詳細檢查是否合并其他并發(fā)癥，如果無其他并發(fā)癥，需要適當縮小手術(shù)范圍或能夠術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，使手術(shù)創(chuàng)傷不嚴重;如果合并其他并發(fā)癥，必須嚴格手術(shù)風險評估，在能夠控制其他并發(fā)癥的基礎(chǔ)上制定手術(shù)方案;CD4T淋巴細胞計數(shù)＜200 cell/ul的艾滋病患者手術(shù)要高度慎重。最近有研究顯示HIV感染者CD4T淋巴細胞計數(shù)較低者 (＜200 cell/ul)更易于需要緊急手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達55%，術(shù)后死亡率可達30%［17］。但根據(jù)病情的需要，有時手術(shù)對這類患者會成為惟一能挽救生命的選擇或非手術(shù)無法解除主要的病癥時，應根據(jù)具體情況，向患者及家屬充分說明接受手術(shù)的危險性及其預后，再決定是否手術(shù)。上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科曾對CD4T淋巴細胞計數(shù)僅為6 cell/ul的患者成功手術(shù)治療［18］。

所以術(shù)前要完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝指標以及CD4和CD8的絕對值以及兩者的比值。由于大部分AIDS患者合并肺結(jié)核或其他機會性感染，所以心電圖、胸部X線片、B超等檢查了解心肺及腹腔情況也是必要的。通過全面的體檢，才能對患者的情況做出正確評估，利于制定正確的診療方案。

2 圍術(shù)期處理

由于艾滋病患者常合并肺結(jié)核、真菌感染或其他機會性感染，所以術(shù)前盡可能糾正患者的一般情況，包括適當輸血、補液，應用抗生素或抗真菌藥物控制感染。對血友病患者術(shù)前2 h輸注Ⅷ因子2 000 U，術(shù)中根據(jù)出血多少持續(xù)靜脈輸注Ⅷ因子2 000～4 000 U，對彌漫的手術(shù)創(chuàng)面滲血，采用損傷控制外科技術(shù)，用紗布墊填塞手術(shù)創(chuàng)面止血［19］。當CD4T淋巴細胞計數(shù)＜200 cell/ul要預防性應用磺胺甲基異惡唑和抗真菌藥物防治肺孢子菌肺炎和其他真菌感染。由于腹部手術(shù)后腸道功能麻痹可能會持續(xù)3～5 d，所以抗結(jié)核藥物術(shù)后應改為靜脈給藥，直到胃腸功能恢復后再改為口服。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物手術(shù)當天可以停服，術(shù)后盡快恢復正常服藥。術(shù)中應精細操作，提高手術(shù)操作技巧，縮短手術(shù)時間，盡量減少手術(shù)對機體的打擊。

3 HIV感染者術(shù)后膿毒癥的治療

膿毒癥是合并感染因素的全身炎癥反應綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是各種損傷、創(chuàng)傷、休克、外科大手術(shù)后常見并發(fā)癥，其本質(zhì)是機體對感染出現(xiàn)的過度反應，進一步發(fā)展可導致膿毒癥性休克、多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是外科危重患者死亡的主要原因之一，總體死亡率為30%～40%，嚴重膿毒癥、膿毒性休克的死亡率高達30% ～50%［20－22］，而在老年患者或是伴隨有基礎(chǔ)疾病的患者中死亡率超過70%［23］。HIV陽性患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)類型、創(chuàng)傷大小、自身免疫狀態(tài)、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后護理和抗病毒治療等因素有關(guān)［24］。HIV感染者術(shù)后如果僅發(fā)生傷口感染和較輕的全身炎癥反應癥狀，及時處理可以收到較好的效果。對于合并結(jié)核、真菌感染者，如果不是急診手術(shù)應等待這些機會性感染完全控制后再安排手術(shù);如果需要急診手術(shù)，則應在術(shù)前給予足量的對癥藥物，根據(jù)手術(shù)時間的長短，在術(shù)中和術(shù)后及時靜脈應用抗生素、抗真菌類藥物，通過手術(shù)解決非手術(shù)治療不能解決的問題。術(shù)前對HIV感染者全面體格檢查和手術(shù)風險評估，采用適當?shù)闹委煷胧┛刂茩C會性感染等合并癥，通過手術(shù)解決危及患者生命的或影響一般治療的關(guān)鍵性問題，患者手術(shù)后可以明顯提高生存質(zhì)量和提高存活率。由于高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應用，可以使艾滋病患者長期處于穩(wěn)定期及免疫功能重建，使HIV感染者可以長期存活。

4 職業(yè)暴露的防護

很多醫(yī)院不愿意給HIV感染者做手術(shù)，其中很重要的原因之一是懼怕在手術(shù)中感染HIV。外科手術(shù)操作過程中，有HIV職業(yè)暴露的風險。職業(yè)暴露是指在從事艾滋病防治工作及執(zhí)行相關(guān)工作的過程中，被艾滋病病毒感染者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，從而可能被艾滋病病毒感染的情況。術(shù)中職業(yè)暴露的主要途徑:(1)術(shù)中銳器傷:術(shù)中使用縫合針、縫合器、刀、剪、擴髓針等，在術(shù)中傳遞或操作不規(guī)范而發(fā)生銳器傷，骨科手術(shù)的敲打，殘端骨的刺傷;(2)術(shù)中濺污:術(shù)中的出血、噴濺，局麻時針頭連接處松脫，使含有血液的藥液飛濺，高腹壓手術(shù)導致腹水、羊水的意外噴濺等都可能造成手術(shù)人員眼鏡、皮膚、黏膜的濺污;(3)術(shù)中濕性浸敷:手術(shù)人員雙上臂及軀體前側(cè)在術(shù)中被血液、組織液浸濕后，未及時更換，皮膚長時間被血液浸敷，失去有效的屏障功能，病原微生物通過皮膚的微小破損進入體內(nèi);(4)手套的滲漏、破損。

采取合理的防護措施可以有效地避免HIV職業(yè)暴露。術(shù)者應戴防護眼罩及雙層乳膠手套，穿上防滲透手術(shù)衣、袖套、靴套，在盤子中傳遞銳器［25］。對于骨科手術(shù)，由于術(shù)中使用電鉆在骨骼上鉆孔，用不銹鋼絲對骨折碎片捆綁固定等操作，容易造成血液微粒飛濺，所以戴保護眼睛的口罩很有必要，可以防止血滴飛濺到眼睛內(nèi)。手術(shù)應采用簡單有效的方法，做到能簡不繁。術(shù)中應充分止血、結(jié)扎牢固、縫合嚴緊，這是對艾滋病患者手術(shù)操作中必須遵守的原則。此外，手術(shù)操作中應仔細輕柔，盡可能地減少不必要的組織損傷。醫(yī)護人員對所有患者進行治療操作時應當有自我防護意識，執(zhí)行消毒隔離規(guī)范程序，身體有損傷或皮炎不應參加手術(shù)。術(shù)中所丟棄的線頭、紗布及棉球應集中放置，術(shù)后一并處理。術(shù)后送檢標本明確標注，病理和生化檢驗標本有消毒隔離程序，術(shù)后拔引流管、換藥等換下的污染了患者血液、體液的物品，送指定地點焚燒處理［26］。

一旦發(fā)生職業(yè)暴露，皮膚黏膜接觸患者血液或體液后，用肥皂水和清水清洗能在一定程度上降低感染的危險性，對于未破損皮膚的暴露，用清水沖洗即可，而對于破損皮膚的暴露，應立即從近心端向遠心端擠壓傷口，將血液擠出，并不斷用水清洗，然后用碘酊消毒。被暴露的黏膜，應用0.9%氯化鈉溶液或清水沖洗干凈。HIV感染后一般在6～12周發(fā)生血清轉(zhuǎn)換，最長不超過6個月，應在暴露后0周、6周、12周和6個月進行抗HIV抗體監(jiān)測?？拱滩〔《舅幬锏氖褂?，是作為減少HIV職業(yè)感染的最后一個環(huán)節(jié)。暴露后預防性用藥的推薦方案至少兩種藥物。目前可采用的基本用藥程序是兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28 d。如雙汰芝(AZT與3TC聯(lián)合制劑)300 mg/次，2次/d，用藥時間為連續(xù)服用28 d。強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患，均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28 d。

5 小結(jié)

艾滋病患者是一個特殊群體，作為醫(yī)務工作者，不僅要做到不歧視他們，還要給他們營造一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境，讓他們享受到正常人所能享受到的就醫(yī)權(quán)利，多一份愛心，社會就會多一份和諧。艾滋病合并外科疾病需要外科處理時，要求醫(yī)務工作者了解艾滋病的發(fā)病機制以及患者的特殊身體狀態(tài)，認真分析病情，制定合理的治療方案。目前在多數(shù)綜合醫(yī)院艾滋病相關(guān)疾病外科治療的經(jīng)驗相對較少，醫(yī)務人員在治療患者的同時，不僅要有正確的態(tài)度救治患者，還要遵守操作規(guī)范，注意個人的安全防護。AIDS不是手術(shù)的禁忌證，近年來HIV感染者擇期手術(shù)的風險已顯著降低。上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科2008年9月—2011年9月已經(jīng)為256例HIV感染者手術(shù)，僅5例死亡，術(shù)后病死率不到2%。目前雖然還不能徹底治愈艾滋病，但是可以應用抗病毒治療控制病情發(fā)展，促進免疫重建。HIV感染者合并外科疾患經(jīng)適當?shù)氖中g(shù)治療，可以明顯提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

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