郭 芳，王以新，陳明盈

受多種因素的影響，中國的肺癌發(fā)病率顯著增加，2000—2005年中國的肺癌患患者數(shù)由38.1萬增加到49.7萬，死亡率也顯著增加［1］。肺癌的及早診斷非常重要，但肺癌的癥狀無特異性，給診斷帶來了困難。盡管胸部X線片、CT、MRI已廣泛用于肺癌診斷，但有其明顯的局限性，腫瘤代謝顯像正致力于肺癌診斷的研究［2］。有些肺癌初診CT僅表現(xiàn)為肺炎、肺實(shí)變或肺不張，未見明確占位，鑒別診斷有難度，經(jīng)氟代脫氧葡萄糖 (18F－FDG)符合線路單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù) (SPECT)顯像為陽性后，可及早進(jìn)行病理診斷和治療。本研究收集了2004年4月—2010年9月間北京安貞醫(yī)院住院診治且資料完整的34例病例，進(jìn)行全面分析，旨在探討其影像、臨床、病理特點(diǎn)，使臨床和影像醫(yī)生有所借鑒，適時(shí)行腫瘤代謝顯像，提高對(duì)肺癌的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，均先行CT檢查，后行SPECT，30例有病理結(jié)果，1例組織學(xué)檢查、3例臨床轉(zhuǎn)歸均證實(shí)為惡性。其中男25例，女9例;年齡56～91歲，平均68.7歲。

1.2 CT檢查方法 34例均有CT資料，CT機(jī)為Picker公司PQ6000型螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺尖到肺下界，螺旋CT層厚7.5 mm，螺距系數(shù)1.5，重建間隔5 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，以肺窗及縱隔窗重建。所得資料由2名放射科醫(yī)師共同讀片，其中一名審核報(bào)告者為經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師。

1.3 符合線路SPECT檢查和分析方法 34例均行18F－FDG代謝顯像，ECT機(jī)為飛利浦公司IR IX型三探頭符合線路SPECT儀。顯像劑為18F－FDG，由中國原子高科有限公司提供。所有患者均進(jìn)行胸部18F－FDG代謝顯像，禁食6 h以上，安靜狀態(tài)下通過靜脈三通管注射顯像劑18F－FDG 222 MBq，靜臥休息45 min后行胸部18F－FDG代謝顯像?；颊哐雠P于探頭下，視野包括頸部下段至雙側(cè)腎臟上極，360°采集，每6°1幀，數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)迭代法重建并衰減校正后獲得冠狀、矢狀和橫斷面圖像。

由3名以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科高年資醫(yī)生共同閱片。一側(cè)肺野內(nèi)病變區(qū)放射性分布高于對(duì)側(cè)同部位肺野視為葡萄糖代謝增高、陽性，肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)分布區(qū)如有明顯放射性增高或濃聚灶，且呈不對(duì)稱性分布，視為陽性。靶與非靶比值(T/NT)即肺內(nèi)放射性濃聚灶的放射性計(jì)數(shù)與對(duì)側(cè)同部位正常肺內(nèi)放射性計(jì)數(shù)的比值 (面積相等)。

1.4 病理檢查 8例經(jīng)支氣管活檢，6例肺穿刺活檢，16例肺切除手術(shù) (部分術(shù)前做過纖支鏡和肺穿刺)。4例無病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 首診癥狀多為咳嗽、咳痰、痰里帶血絲、近期消瘦、活動(dòng)后氣短、胸悶、胸痛等。其中有2例既往有多年慢性咳痰、咳嗽病史。有1例病史特殊，為冠心病搭橋術(shù)前CT平掃發(fā)現(xiàn)右肺炎癥，未予重視，搭橋術(shù)后一月內(nèi)行增強(qiáng)CT和代謝顯像提示惡性，手術(shù)病理為鱗癌。

2.2 病變的CT表現(xiàn) 病變部位:19例在右肺，右上肺8例、右中肺 (或中上肺)2例、右下肺9例;10例在左肺，左上肺5例、左下肺5例;5例為雙肺。病變形態(tài):13例表現(xiàn)為炎性實(shí)變;14例僅表現(xiàn)為炎癥，無實(shí)變;7例為肺不張。其中6例伴胸腔積液。

2.3 病變的18F－FDG符合線路SPECT顯像 3例CT所示肺部病灶未見葡萄糖代謝異常增高，病理證實(shí)2例為高分化和中分化腺癌，1例病理報(bào)告為高度可疑肺癌。31例CT所見肺部病灶葡萄糖代謝異常增高，T/NT在1.8～7.1。

2.4 病理分型、組織學(xué)檢查或臨床轉(zhuǎn)歸 13例為鱗癌，其中7例為中分化型鱗癌，余未分型，2例氣管鏡、3例肺穿刺、1例術(shù)前纖支鏡加手術(shù)病理、7例手術(shù)病理確診;8例腺癌，其中4例手術(shù)病理低分化腺癌，3例肺穿刺中或高分化腺癌，1例肺穿刺少許異型細(xì)胞團(tuán)，可疑腺癌;1例大細(xì)胞癌，病理為(左下肺纖支鏡)惡性腫瘤大細(xì)胞癌，部分呈肉瘤樣分化;6例小細(xì)胞癌，其中2例 (纖支鏡活檢)小細(xì)胞未分化癌，4例(氣管鏡)小細(xì)胞癌;2例病理高度可疑肺癌，1例胸腔積液找到瘤細(xì)胞。2例惡液質(zhì)死亡未做病理，1例骨顯像示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移未做病理。

3 討論

3.1 符合線路SPECT的診斷價(jià)值 本組肺癌CT均表現(xiàn)為肺炎或肺實(shí)變、肺不張，病理上涉及鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等各種分型，尤以鱗癌居多。鱗癌起源于中央氣道者較多，是最容易發(fā)生肺實(shí)變和肺不張的。管內(nèi)型和管壁型的中央型肺癌常?？床坏椒伍T腫塊，而表現(xiàn)為阻塞性肺炎或肺不張，因此易誤診為一般肺炎［3］。鱗癌患者初診CT表現(xiàn)各異，北京安貞醫(yī)院2004—2010年77例肺鱗癌患者中，13例為本組病例，首診臨床醫(yī)師看到此類CT表現(xiàn)，結(jié)合臨床應(yīng)及時(shí)想到需排除或進(jìn)一步診斷肺鱗癌。

大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌的肺實(shí)變可能是腫塊阻塞氣道造成的，也可能是發(fā)生肺實(shí)質(zhì)，早期表現(xiàn)為肺實(shí)變。

另外，肺炎型肺癌和實(shí)變性肺癌是大體病理學(xué)和影像學(xué)的一個(gè)分型，多為細(xì)支氣管肺泡癌和肺腺癌［3］。此類腺癌呈段、葉或多段、多葉浸潤性生長，影像學(xué)缺乏特異性，僅表現(xiàn)為片狀、斑片狀、云絮陰影，如果再伴有肺部感染，就更容易誤診。本組34肺癌患者中，病理為腺癌的僅有8例，比例并不高，在同時(shí)期北京安貞醫(yī)院62例肺腺癌中，所占比例就更小了?？梢娫诜悄[瘤?？频木C合醫(yī)院此類CT表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡癌非常少見。

不管是哪種原因造成的，這些肺實(shí)變和普通炎癥造成的肺實(shí)變在CT上很難鑒別。本研究提示，在上述這種CT鑒別良、惡性困難的情況下，適時(shí)行腫瘤代謝顯像，對(duì)診斷有幫助。本組病例均是CT表現(xiàn)為肺實(shí)變、肺炎、未發(fā)現(xiàn)明確腫塊，而臨床又懷疑腫瘤的，經(jīng)代謝顯像幾乎全部表現(xiàn)為葡萄糖攝取增高(僅3例葡萄糖攝取不高，其中2例為高分化和中分化腺癌，1例纖支鏡病理為高度可疑肺癌)，繼而病理證實(shí)為惡性。文獻(xiàn)亦有報(bào)道符合線路SPECT的敏感性與特異性均高于胸部CT［4］。盡管符合線路SPECT有其局限性，如分辨率不如正電子發(fā)射斷層成像術(shù) (PET)高、不能一次全身掃描，但其對(duì)診斷有明確的幫助，費(fèi)用低廉 (是PET的1/5)，在基層臨床工作中更實(shí)用、經(jīng)濟(jì)。本組病例中5例同期做過增強(qiáng)CT，并未發(fā)現(xiàn)腫塊，1例9 d后、4例半個(gè)月后增強(qiáng)才提示腫瘤，我們認(rèn)為這類患者在這個(gè)時(shí)機(jī)行增強(qiáng)CT意義不如腫瘤代謝顯像，平掃CT后可直接行符合線路SPECT檢查，更快捷經(jīng)濟(jì)，提高患者手術(shù)機(jī)會(huì)。相對(duì)于纖支鏡、肺穿刺活檢，腫瘤代謝顯像為無創(chuàng)檢查，更易被患者接受。

3.2 臨床癥狀和病史 34例均為老年，癥狀并無特異性。男性多，其中有2例既往有慢性咳嗽咳痰史，提醒臨床醫(yī)師見到有明確的慢性阻塞性肺病史的老年患者，CT表現(xiàn)為肺炎、肺實(shí)變、肺不張等，尤應(yīng)提高警覺，進(jìn)一步排除腫瘤，不能主觀性地傾向慢支并感染、慢支急性發(fā)作。老年慢阻肺合并肺癌時(shí)，原有肺部疾病在感染加重時(shí)掩蓋了肺癌早期表現(xiàn)。尤其在抗感染治療后陰影變小、癥狀暫時(shí)減輕時(shí)更容易誤診為炎癥。或者慢阻肺患者伴感染合并肺癌時(shí)，影像表現(xiàn)為肺部多發(fā)病變、呈多形性改變，患者未及時(shí)復(fù)診也易誤診。另1例搭橋術(shù)后方疑及腫瘤的，更是提醒手術(shù)科室臨床醫(yī)師，擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)全面評(píng)估，減少疏漏。

總之，符合線路SPECT進(jìn)行18F－FDG肺占位病變代謝顯像鑒別肺良、惡性腫瘤已廣泛用于臨床，此方法與18F－FDG PET相比有近似的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性［5－6］。惡性腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝顯著增高，可根據(jù)病灶對(duì)脫氧葡萄糖 (FDG)的濃聚程度鑒別良、惡性病變。但18F－FDG對(duì)肺癌的診斷不是特異的，F(xiàn)DG代謝由腫瘤的組織特性決定［7］，肺部很多病變能高攝取FDG呈放射性濃聚灶，例如以增生性病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)核、炎性瘤、組織胞漿菌病、肺部嚴(yán)重感染等。因此，肺癌代謝顯像總的特異性較低。同時(shí)，一些惡性病變也會(huì)出現(xiàn)FDG的低攝取，例如肺泡癌、黏液腺癌，高分化腺瘤等。單純依據(jù)肺占位病變內(nèi)放射性的濃聚狀態(tài)和T/NT值來判斷腫瘤的良惡性，可能會(huì)造成錯(cuò)誤診斷，而綜合各種臨床資料和影像學(xué)特征可提高診斷準(zhǔn)確率［8－9］。對(duì)于本組這類病例，老年、CT未見明確腫塊、但臨床懷疑腫瘤的，18F－FDG代謝顯像無疑是有幫助的。

1 潘中允，屈婉瑩，周誠，等.PET/CT診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:415.

2 蔣寧一.腫瘤核醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:320－322.13:740－746.

3 王建秋，陳剛文.不典型肺癌CT誤診65例分析［J］.華西醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(6):1421－1423.

4 馬欣欣，區(qū)頌雷.符合線路斷層顯像對(duì)肺部腫塊的診斷價(jià)值［J］.心肺血管病志，2007，5，26(2):101.

5 黃鋼，朱承謨.雙探頭符合線路斷層顯像原理簡介［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2000，20(5):238－239.

6 Michae lZ，MoniqueH，Rob L，et al.Mediastinal staging of lung cancer with 2－fluor ine－18Fluoroeoxy－glucose positronemission tomography and adual－ head coincidence gamma camera［J］.Eur Radiol，2003，

7 劉鵬，郭尋竹，孫蕭.18F－FDG SPECT/CT顯像查找腫瘤原發(fā)灶臨床應(yīng)用一例［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(6):451.

8 王欣，張建，李明艷.肺癌合并肺栓塞誤診1例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(15):3659.

9 傅于捷，孫志勇，錢曉哲，等.原發(fā)性中葉肺癌的治療體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(18):2431.