王嬌艷，周志衡，吳蘭笛，王家驥，王培席，李艷芳，楊 黎

隨著人們生活方式的改變，我國(guó)居民疾病譜發(fā)生了重大變化，以高血壓為代表的慢性疾病發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢(shì)［1］，已成為威脅我國(guó)社區(qū)居民健康和生命的主要疾?。?］。目前控制高血壓的方法主要以藥物治療為主，改變不良生活方式為輔。然而，我國(guó)高血壓患者的血壓控制率僅為5.8%，其中藥物依從性差是最主要的原因［3］，故高血壓患者藥物治療的依從性對(duì)控制高血壓起關(guān)鍵作用［4］。本研究通過(guò)調(diào)查并分析廣州市3個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓患者藥物治療依從性、自我效能現(xiàn)狀及相互關(guān)系，為制定有效的社區(qū)高血壓管理策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2010年11月—2011年5月，采用隨機(jī)抽樣方法抽取廣州市城區(qū)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓患者576例為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):≥18歲、未服用抗高血壓藥的情況下收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥90 mm Hg、服用抗高血壓藥物6個(gè)月以上;排除標(biāo)準(zhǔn):曾有服藥史，但調(diào)查時(shí)自行停藥或繼發(fā)性高血壓病患者。

1.2 方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生作為調(diào)查員，利用社區(qū)全科門(mén)診﹑居民集中座談和入戶(hù)相結(jié)合等方法對(duì)高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面的詢(xún)問(wèn)以完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 研究工具 調(diào)查內(nèi)容包括3個(gè)部分:(1)社會(huì)人口學(xué)資料，包括:性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式;(2)采用Morisky問(wèn)卷測(cè)評(píng)藥物治療依從性，包括“您是否有忘記服藥經(jīng)歷”、“您是否有時(shí)不注意服藥”、“當(dāng)您自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥”、“當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀更糟時(shí)，是否曾停止服藥”4個(gè)問(wèn)題，回答“是=1分;否=2分”，累計(jì)得分越高表示依從性越好，4個(gè)問(wèn)題均回答“否”，即為依從性好;4個(gè)問(wèn)題中有1個(gè)及以上的回答“是”，即為依從性差［5］;(3)采用美國(guó)Ogedegbe等［6］研制的自我效能量表的自行翻譯版測(cè)評(píng)患者的自我效能，共26個(gè)條目2個(gè)維度，3級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)［7］。1～3分別代表不執(zhí)行治療計(jì)劃、有時(shí)執(zhí)行治療計(jì)劃、執(zhí)行治療計(jì)劃。自我效能高、中、低水平的計(jì)分分別為26.0～31.2、31.3～54.7、54.8～78.0分;促進(jìn)因子高、中、低水平計(jì)分分別為21.0～25.2、25.3～44.7、44.8～63.0分;障礙因子高、中、低水平計(jì)分分別為5.0～6.0、6.1～10.5、10.6～15.0分。量表翻譯后自測(cè)信度Cronbach's α系數(shù)為0.972，效度采用因子分析累積貢獻(xiàn)率達(dá)67.08%，說(shuō)明該量表具有較好的信、效度［8－9］。低、中、高水平分別表示研究對(duì)象的自我效能好、較差、差［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙份錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，數(shù)據(jù)錄入并整理完成后，用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);采用Pearson相關(guān)性分析。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 576例社區(qū)高血壓患者年齡為19～91歲，平均 (67.13±10.27)歲，其中男198例 (34.4%)，女378例(65.6%);婚姻狀況:未婚 2例 (0.3%)，已婚 449例(78.0%)，離婚4例 (0.7%)，喪偶121例 (21.0%);文化程度:小學(xué)及以下237例 (41.1%)，初中139例 (24.2%)，高中/技校/中專(zhuān) 135例 (23.4%)，大專(zhuān)及以上 65例(11.3%);醫(yī)療費(fèi)用支付方式:公費(fèi)41例 (7.1%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保330例 (57.3%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保153例 (26.5%)，商業(yè)保險(xiǎn)4例 (0.7%)，全自費(fèi)35例 (6.1%)，其他13例(2.3%);家庭人均月收入:≤1 000元的有39例 (6.8%)，1 001～2 000元的有151例 (26.2%)，2 001～3 000元的有252例 (43.8%)，3 001～4 000元的有55例 (9.5%)，4 001～5 000元的有 55例 (9.5%)，≥5 001元的有 24例(4.2%);職業(yè)分布:公務(wù)員10例 (1.7%)，事業(yè)單位人員149例 (25.9%)，公司職員66例 (11.4%)，工人271例(47.2%)，其他80例 (13.8%)。

2.2 服藥依從性情況 依從性好的患者223例 (38.7%);依從性差的患者353例 (61.3%)，其中有忘記服藥經(jīng)歷318例 (55.2%)，有時(shí)不注意服藥224例 (38.9%)，自覺(jué)癥狀改善時(shí)自行停藥130例 (22.6%)，服藥后自覺(jué)癥狀嚴(yán)重曾自行停藥103例 (17.9%)。

2.2.1 不同文化程度的患者服藥依從性比較 社區(qū)高血壓患者中，小學(xué)及以下文化程度的患者服藥依從性好的率最低，僅為32.9%，其服藥依從性間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2.2 不同經(jīng)濟(jì)收入的患者服藥依從性 家庭人均月收入不同，高血壓患者的服藥依從性間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);低收入組 (家庭人均月收入≤1 000元)和極高收入組 (家庭人均月收入≥5 001元)中患者服藥依從性差者所占比例均超過(guò)71.5%(見(jiàn)表2)。

表1 不同文化程度的社區(qū)高血壓患者服藥依從性情況Table 1 The medication adherence among hypertensive patients with different education level

表2 不同經(jīng)濟(jì)收入組社區(qū)高血壓患者服藥依從性情況Table 2 The medication adherence among hypertensive patients with different income groups

2.3 自我效能得分情況 576例社區(qū)高血壓患者自我效能總分為 (31.36±9.44)分，促進(jìn)因子得分 (25.49±7.99)分，障礙因子得分 (5.87±1.76)分。根據(jù)服藥依從性的好差將患者分為兩組，比較自我效能得分情況，結(jié)果顯示服藥依從性好的組患者自我效能總分、促進(jìn)因子得分及障礙因子得分均顯著低于服藥依從性差的組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表3)。

表3 服藥依從性好與差的患者自我效能得分比較 (±s，分)Table 3 The comparison of self－efficacy scores between patients with good medication adherence and poor medication adherence

表3 服藥依從性好與差的患者自我效能得分比較 (±s，分)Table 3 The comparison of self－efficacy scores between patients with good medication adherence and poor medication adherence

服藥依從性 例數(shù) 總分 促進(jìn)因子 障礙因子好223 26.65± 1.30 21.56±1.21 5.09±0.36差353 34.34±11.02 27.98±9.35 6.36±2.09 t 值 －12.97 －11.18 －12.93 P值0.000 0.000 0.000

2.4 服藥依從性與自我效能的關(guān)系 將服藥依從性得分與自我效能量表總分和兩個(gè)維度的得分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，自我效能總分及促進(jìn)因子、障礙因子得分均與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān) (r值分別為－0.581、－0.575和－0.504，P值均＜0.01)。即自我效能得分越低，服藥依從性得分越高。

自我效能高、中、低3個(gè)等級(jí)的服藥依從性好/差構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表4);服藥依從性好的患者在總量表、促進(jìn)因子、障礙因子中的構(gòu)成比，都是隨自我效能水平的增高而增高;反之，依從性差的患者，隨著自我效能水平的增高其構(gòu)成比呈下降趨勢(shì) (P＜0.01，見(jiàn)表4)。

表4 不同等級(jí)自我效能水平患者的服藥依從性比較［n(%)］Table 4 The comparison of medication adherence among patients with different level of self－efficacy

3 討論

藥物治療依從性是指患者求醫(yī)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的程度，主要包括是否按照醫(yī)囑定時(shí)服藥、服藥的次數(shù)、服藥劑量、堅(jiān)持長(zhǎng)期不間斷服藥4個(gè)方面［10］。由于高血壓患者需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，因此提高患者服藥依從性有助于血壓的控制。有報(bào)道高血壓患者服藥依從性差，主要表現(xiàn)在忘記服藥、不注意服藥［11］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者服藥依從性好者僅為38.7%，高于以往相關(guān)研究，可能與廣州市城區(qū)72.7%的社區(qū)已經(jīng)開(kāi)展高血壓規(guī)范化管理有關(guān)［11－12］。調(diào)查對(duì)象中有55.2%的人有忘記服藥的經(jīng)歷;38.9%的患者有時(shí)不注意服藥，沒(méi)按時(shí)、按藥物說(shuō)明書(shū)或醫(yī)生處方少服、漏服;癥狀改善時(shí)自行停藥者為22.6%，服藥后自覺(jué)癥狀嚴(yán)重曾自行停藥者為17.9%，這些結(jié)果顯示高血壓患者的服藥依從性有待進(jìn)一步提高。需通過(guò)健康教育、健康促進(jìn)讓患者知曉選用將要服用藥物的原則及常用藥物的作用、注意事項(xiàng)及不規(guī)律服藥的危害。

本研究發(fā)現(xiàn)，低文化程度、低收入、極高收入的患者服藥依從性最差。文化程度太低可能影響患者主動(dòng)獲取健康教育知識(shí)，從而影響其服藥依從性。對(duì)低文化程度、低收入患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定合理的給藥方案，加強(qiáng)藥物療效及不良反應(yīng)的隨訪(fǎng)，健康教育通俗易懂貼近生活。本次調(diào)查的地區(qū)處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，節(jié)奏快，壓力大，從而可能導(dǎo)致極高收入者忙于工作，服藥依從性相對(duì)較差。這部分人群應(yīng)通過(guò)健康教育，提高自我保健意識(shí)。

自我效能是指人們對(duì)自己執(zhí)行和堅(jiān)持某一特定行為能力的自信心，即人們對(duì)自我行為能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)［13］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，服藥依從性好的高血壓患者，其自我效能水平均高于依從性差的患者;患者自我效能得分與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明自我效能與服藥依從性呈正相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［4］。本研究結(jié)果提示提高高血壓患者的自我效能可促進(jìn)其藥物治療依從性。這可能是因?yàn)樽晕倚茉诟哐獕夯颊咭缽男孕袨榈男纬蛇^(guò)程中起重要作用，高水平的自我效能有助于患者提高自信、獲取知識(shí)、減少心理壓力。患者的藥物治療依從性的影響因素很多，依從性的提高不僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員的管理［14］，更應(yīng)該發(fā)揮患者本人的主觀能動(dòng)性。應(yīng)通過(guò)健康教育讓患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓是可以達(dá)到臨床治愈的，增加患者堅(jiān)持治療的信心，從而提高患者服藥的自我管理意識(shí)，增強(qiáng)依從性，控制血壓，促進(jìn)健康。

志謝:本研究得到廣州市彩虹街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、龍鳳街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員的大力支持，謹(jǐn)此致以誠(chéng)摯的感謝!同時(shí)，特向參與本研究的廣州醫(yī)學(xué)院大學(xué)生志愿者黃加雪、鄭劍庭、梁瑞士等表示由衷的謝意!

1 戚文航，潘長(zhǎng)玉，林善琰，等.我國(guó)部分地區(qū)高血壓登記調(diào)查及治療達(dá)標(biāo)研究 ［J］.中華心血管病雜志，2007，35(5):457－460.

2 劉力生，王文，姚崇華，等.中國(guó)高血壓防治指南 (2009年基層版)［J］.中華高血壓雜志，2010，18(1):11－30.

3 周建美.高血壓患者遵醫(yī)行為的調(diào)查及對(duì)策［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8(6):39－40.

4 劉一建，劉宇洲.高血壓患者服藥依從性與堅(jiān)持服藥自我效能相關(guān)性研究［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(4):526－527.

5 李坤，梁會(huì)營(yíng)，李恂，等.Morisky問(wèn)卷應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者服藥依從性評(píng)價(jià)的信度和效度分析［J］.中國(guó)高血壓雜志，2010，18(11):1067－1070

6 Ogedegbe G，Mancuso CA，Allegrant JP，et al.Development and evaluation of a medication adherence self－efficacy scale in hypertension African－ American patients［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2003，56:520－529.

7 孫萍，繩宇，張琳琳.干預(yù)對(duì)社區(qū)原發(fā)性高血壓患者依從行為和自我效能影響的研究 ［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué) (臨床決策論壇版)，2007，28(7):30－32.

8 宋小平，張敏，陳建軍，等.SPSS在醫(yī)學(xué)生物學(xué)試卷的信度和效度分析中的應(yīng)用［J］.生物學(xué)通報(bào)，2008，43(11):39－40.

9 賈東風(fēng)，任長(zhǎng)安.SPSS統(tǒng)計(jì)軟件中的因子分析法在醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用 ［J］.辦公自動(dòng)化 (綜合版)，2009，150(2):53－55.

10 戴燕鈴，金爽.高血壓藥物治療與用藥護(hù)理進(jìn)展 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，2(3):92－94.

11 陳茜，郭菊紅，袁麗.入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查 ［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(2):282－284.

12 周志衡，朱春燕，王家驥，等.珠三角地區(qū)社區(qū)高血壓病脆弱性評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):297－299.

13 楊碧萍，劉雪琴.高血壓病人自我效能的調(diào)查分析 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(4):15－17.

14 劉海文，李志改.電話(huà)回訪(fǎng)式健康教育對(duì)高血壓出院患者服藥依從性的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(5):210－211.