顧梅榴，朱秀國，徐先鋒，陳冬輝，金智敏，張 文，劉鴻翔

糖尿病已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)全世界所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)估算，在全世界范圍內(nèi)，糖尿病患病率將從2010年的6.4%增至2030年的7.7%，人數(shù)將達(dá)到4.39億［1］。近年來，隨著我國綜合國力的不斷上升、人們生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，因此加強(qiáng)對(duì)糖尿病的防治，是全科醫(yī)師的主要工作之一。多項(xiàng)研究顯示經(jīng)過對(duì)生活方式的干預(yù)可以使糖尿病的發(fā)病率明顯減少40% ～58%［2－6］。本社區(qū)從2008年開始對(duì)2型糖尿病患者實(shí)行綜合干預(yù)，以評(píng)價(jià)社區(qū)干預(yù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月—2010年10月松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)15個(gè)社區(qū)共661例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，均符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。均排除糖尿病急性并發(fā)癥 (如酮癥酸中毒)及腦血管疾病、心肌梗死等，無嚴(yán)重心肺疾病及其他內(nèi)分泌疾病。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組。干預(yù)組 335例，其中男 126例 (37.6%)，女 209例(62.4%);年齡為 (62±10)歲;病程為 (5.1±4.3)年。對(duì)照組 326例，其中男 113例 (34.7%)，女 213例(65.3%);年齡為 (62±11)歲;病程為 (5.0±4.2)年。兩組患者的性別、年齡、病程間有均衡性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組單獨(dú)采用藥物治療 (包括口服降糖藥和胰島素，用藥原則與干預(yù)組相同)。對(duì)干預(yù)組患者采取“五駕馬車”的綜合干預(yù)方案，即飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物治療、血糖監(jiān)測及糖尿病教育。(1)飲食干預(yù):根據(jù)患者的年齡、身高和體質(zhì)量計(jì)算每日所需的熱量數(shù)，按三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例提出飲食建議，發(fā)放各種食品熱量等量交換表及飲食舉例等，指導(dǎo)患者合理選擇食物種類，安排每餐食譜，督促患者進(jìn)行飲食治療，自覺遵守治療飲食的需求，保證足夠的熱量和相對(duì)健康的體質(zhì)量。(2)運(yùn)動(dòng)干預(yù):積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，控制體質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間長短根據(jù)患者的具體健康狀況而定，運(yùn)動(dòng)方式可由患者進(jìn)行自由選擇。運(yùn)動(dòng)原則遵循從小運(yùn)動(dòng)量、短時(shí)間開始，循序漸進(jìn)，逐漸加大運(yùn)動(dòng)量?？砂才旁诓秃?.0～1.5 h，這是降低血糖的最佳時(shí)間。(3)藥物治療:口服降糖藥物治療 (包括磺脲類、雙胍類、格列奈類、糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類)和胰島素治療 (包括聯(lián)用口服降糖藥物)。聘請(qǐng)二級(jí)醫(yī)院的中、高級(jí)糖尿病專科醫(yī)生定期對(duì)血糖控制不良的患者進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)患者具體情況制定針對(duì)性的治療方案。(4)血糖監(jiān)測:教會(huì)患者正確的測血糖方法，鼓勵(lì)并要求患者堅(jiān)持餐前0.5 h自我監(jiān)測血糖。每月隨診，進(jìn)行血糖全套指標(biāo)監(jiān)測。(5)糖尿病教育:以社區(qū)為單位，采取定期講座的形式向患者講授糖尿病相關(guān)知識(shí)。發(fā)放糖尿病防治宣傳資料，加強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及心理健康對(duì)疾病的影響。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前后兩組的血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平變化，血糖控制率。血糖控制標(biāo)準(zhǔn):血糖控制目標(biāo)以亞洲－太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組制定的指南為標(biāo)準(zhǔn)［7］。(1)理想:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L，HbA1c＜6.5%;(2)良好:空腹血糖≤7.0 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，HbA1c6.5% ～7.5%;(3)控制差:空腹血糖＞7.0 mmol/L，非空腹血糖＞10.0 mmol/L，HbA1c＞7.5%?？刂坡?(理想控制人數(shù)+良好控制人數(shù))/在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并接受規(guī)范管理人數(shù)×100%，1年內(nèi)血糖水平控制率＞75%，視為血糖控制良好［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組基線情況比較 兩組患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組干預(yù)前后血糖及HbA1c水平比較 干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而干預(yù)后兩組上述指標(biāo)的水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。對(duì)照組患者干預(yù)前后上述指標(biāo)的水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 血糖控制率的比較 兩組患者干預(yù)2年后的血糖控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.83，P＜0.01，見表3)。

表2 兩組干預(yù)前后血糖及HbA1c水平比較 (±s)Table 2 Comparison of glucose and HbA1clevels between two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后血糖及HbA1c水平比較 (±s)Table 2 Comparison of glucose and HbA1clevels between two groups before and after intervention

注:與干預(yù)前比較，*P＜0.05;與干預(yù)前比較，△P＞0.05。HbA1c=糖化血紅蛋白

組別 例數(shù) 空腹血糖(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組 335 7.4±2.1 6.7±1.5* 12.1±4.1 9.8±1.9* 7.0±1.5 6.5±1.1干預(yù)后餐后2 h血糖(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后HbA1c(%)干預(yù)前*對(duì)照組 326 7.2±2.2 7.4±1.0△ 11.9±3.8 11.4±3.3△ 6.8±1.4 6.9±1.3△t 0.43 ＜0.01 0.53 ＜0.01 0.28 ＜0.01 0.78 7.21 0.63 7.59 1.07 3.51 P值值

表3 干預(yù)后兩組血糖控制率比較Table 3 Comparison of control rate of blood glucose between two groups after intervention

表1 兩組患者基線資料比較 (±s)Table 1 Comparison of baseline between two groups

表1 兩組患者基線資料比較 (±s)Table 1 Comparison of baseline between two groups

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇

組別 例數(shù) BMI(kg/m2) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)干預(yù)組 335 24.5±3.6 133±12 82±7 4.7±2.7 1.70±0.86 1.20±0.92 3.30±0.87對(duì)照組 326 24.0±3.7 132±13 82±8 4.6±0.9 1.60±0.88 1.20±0.36 3.30±0.94 t 1.70 1.38 0.40 0.80 1.58 0.67 0.21 P值值0.09 0.17 0.69 0.42 0.11 0.49 0.82

3 討論

國際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病現(xiàn)代治療的“五駕馬車”，明確地告訴我們飲食療法是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)療法是手段，藥物治療是關(guān)鍵，病情監(jiān)測是保證，糖尿病教育是根本。這是一項(xiàng)有計(jì)劃、有目的、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)健康教育活動(dòng)，其意義不僅是促進(jìn)健康的有效手段，更是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的強(qiáng)力佐證。本研究針對(duì)葉榭社區(qū)內(nèi)共661例2型糖尿病患者，采取隨機(jī)、對(duì)照的研究方法，進(jìn)行了為期2年的臨床研究，結(jié)果顯示通過接受“五駕馬車”綜合干預(yù)的糖尿病患者，無論是與對(duì)照組比較還是組內(nèi)干預(yù)前后比較均顯示了空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c的水平下降，同時(shí)血糖控制率也顯著提高。

糖尿病是一種終身疾患，目前尚不能完全根治，只能予以控制。我國是糖尿病大國，在我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的最新數(shù)據(jù)中顯示，全國糖尿病總患病人數(shù)約為9 200萬人，其中2型糖尿病約占95%，如何有效防治2型糖尿病已經(jīng)成為一個(gè)刻不容緩的課題。Yang等［9］在這次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)諸如體質(zhì)量增加、西方化的生活方式和人群對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)水平不足與糖尿病的發(fā)生明顯相關(guān)，從而為綜合干預(yù)治療2型糖尿病提供了堅(jiān)實(shí)的理論支持。本研究結(jié)果顯示，隨著社區(qū)糖尿病患者對(duì)于自身生活質(zhì)量要求的逐步提高，同時(shí)輔以全科醫(yī)師的廣泛普教宣傳，促進(jìn)了糖尿病患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的正確理解，提高了糖尿病綜合治療的依從性，使血糖得到有效控制。經(jīng)過綜合干預(yù)的2型糖尿病患者的總體血糖控制率為51.3%，而對(duì)照組只有27.6%。足以證明單一的藥物治療模式已經(jīng)不符合現(xiàn)代糖尿病的治療理念，只有通過有計(jì)劃和有系統(tǒng)地進(jìn)行多因素綜合干預(yù)，才能取得比較理想的效果。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不斷強(qiáng)化與深化，糖尿病社區(qū)管理已逐漸形成一種全新的醫(yī)學(xué)管理模式。全科醫(yī)師作為中心的主體，工作在社區(qū)，調(diào)研在社區(qū)，隨訪在社區(qū)，與社區(qū)居民密切接觸，因此在糖尿病全方位管理方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。有研究表明，社區(qū)干預(yù)可以提高患者的遵醫(yī)行為，通過社區(qū)的醫(yī)患服務(wù)平臺(tái)，有利于直接面對(duì)患者開展全面系統(tǒng)的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知識(shí)和健康信息，提高治療效果［10］。本研究結(jié)果顯示，僅接受藥物治療的患者在2年前后的對(duì)比中，餐后2 h血糖、空腹血糖及HbA1c均未顯示出明顯改善。分析其中原因，我們認(rèn)為葉榭社區(qū)屬上海郊區(qū)，社區(qū)居民文化程度相對(duì)偏低，對(duì)于不良的生活方式與習(xí)慣，尤其是膳食結(jié)構(gòu)不合理很難在短時(shí)間內(nèi)得到糾正，由于僅接受藥物治療的糖尿病患者缺乏必要的糖尿病相關(guān)防治知識(shí)及合理的血糖監(jiān)測措施，故干預(yù)前后療效不太滿意。從而進(jìn)一步說明綜合干預(yù)的各項(xiàng)措施缺一不可，只有密切配合才能取得滿意療效。

本項(xiàng)研究也存在某些不足之處:(1)由于此次納入研究對(duì)象的年齡相對(duì)不算偏大，因此在2年的臨床觀察期間，包括心肌梗死、腦卒中等心腦血管終末事件的發(fā)生較少，無法對(duì)干預(yù)組的遠(yuǎn)期預(yù)后給予客觀的評(píng)價(jià); (2)未進(jìn)行腦、眼、心、腎等靶器官功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，無法在臟器功能水平給予證據(jù)支持。但是隨著社區(qū)綜合干預(yù)工作的持續(xù)化、常態(tài)化，我們將對(duì)以上問題進(jìn)行深入的研究與探討。

綜上所述，對(duì)于2型糖尿病實(shí)行社區(qū)綜合干預(yù)治療措施不僅是管理、教育、治療的有機(jī)結(jié)合，也是加強(qiáng)血糖管理、提高血糖控制率的有效途徑。在我國將慢性病防治重心轉(zhuǎn)移到社區(qū)的大背景下，2型糖尿病的社區(qū)綜合干預(yù)值得在全國范圍內(nèi)加以推廣。

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4 史波英，張明君，吳靜雅，等.2型糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12):4079.

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7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2004年版中國糖尿病防治指南［S］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.

8 上海市衛(wèi)生局.上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南 (試行) ［S］.上海，2004.

9 Yang WY，Lu J，Weng J，et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group:Prevalence of diabetes among men and women in china ［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090 －1101.

10 郭錫明，陳建榮.社區(qū)干預(yù)對(duì)糖尿病治療依從性和療效的作用［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(4):469－470.