章燕幸，吳承龍，鐘芳芳，肖桂榮

良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特征研究

章燕幸，吳承龍，鐘芳芳，肖桂榮

目的 探討良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV)的臨床特征及各種類(lèi)型對(duì)管石復(fù)位術(shù)的反應(yīng)。方法 對(duì)563例BPPV患者的臨床表現(xiàn)、類(lèi)型、合并癥及管石復(fù)位術(shù)治療后療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 563例患者，男196例(34.8%)，女367例 (65.2%)，男女構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);年齡27～86歲。后半規(guī)管BPPV 519例 (92.2%)，其中右耳受累311例 (59.9%)，左耳受累189例 (36.4%)，雙耳受累19例 (3.7%)。水平半規(guī)管BPPV 28例，前半規(guī)管BPPV 4例，后半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV 12例。384例 (68.2%)BPPV為特發(fā)性，179例 (31.8%)為繼發(fā)性，特發(fā)性與繼發(fā)性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。繼發(fā)性患者中78例有偏頭痛，47例有頭部創(chuàng)傷史，31例有梅尼埃病，18例有前庭神經(jīng)炎，5例曾患突發(fā)性耳聾。管石復(fù)位術(shù)后1周429例患者癥狀緩解，緩解率為76.2%，半年內(nèi)復(fù)發(fā)者67例，復(fù)發(fā)率為11.9%。結(jié)論 后半規(guī)管BPPV是最常見(jiàn)的類(lèi)型，且右側(cè)優(yōu)勢(shì)，女性好發(fā)。特發(fā)性BPPV為多，繼發(fā)性BPPV中偏頭痛、頭部創(chuàng)傷和梅尼埃病是主要病因。管石復(fù)位術(shù)后癥狀緩解率較高，半年復(fù)發(fā)率達(dá)11.9%。

位置性眩暈;管石復(fù)位術(shù);耳石膜

良性陣發(fā)性位置性眩暈 (benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見(jiàn)的前庭外周性眩暈。典型癥狀為特定頭位引起伴有眼震的陣發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，大多數(shù)患者在坐起、躺下、翻身、前傾或后仰時(shí)出現(xiàn)，不伴發(fā)耳聾或耳鳴。眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，為10～30 s，頭位保持不動(dòng)即迅速緩解，重復(fù)誘發(fā)頭位眩暈可反復(fù)出現(xiàn)。BPPV可累及后半規(guī)管 (posterior semicircular canal，PC)、水平半規(guī)管 (horizontal semicircular canal，HC)及前半規(guī)管 (anterior semicircular canal，AC)，甚至多管同時(shí)受累［1］。為了明確BPPV患者的人群分布特征、病變部位和類(lèi)型、相關(guān)疾病以及各型BPPV對(duì)管石復(fù)位技術(shù)的療效和復(fù)發(fā)情況，本研究回顧性分析我院確診為BPPV患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008—2010年神經(jīng)內(nèi)科確診為BPPV的患者563例為研究對(duì)象，包括BPPV發(fā)作前有急性單側(cè)聽(tīng)力喪失、上呼吸道感染、頭部創(chuàng)傷、偏頭痛的患者?；颊呔M(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括姿勢(shì)和步態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、Dix－Hallpike試驗(yàn)、仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)，純音測(cè)聽(tīng)法和聲導(dǎo)抗檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) BPPV典型特征為陣發(fā)性短暫的位置性眩暈，伴有特征性位置性眼震，無(wú)自發(fā)性眼震，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。后半規(guī)管BPPV(PC－BPPV):突然坐起、躺倒或彎腰時(shí)誘發(fā)，Dix－Hallpike試驗(yàn)顯示朝向患耳 (快相向地性)的垂直上視性旋轉(zhuǎn)性眼震 (右耳逆時(shí)針轉(zhuǎn)，左耳順時(shí)針轉(zhuǎn))。前半規(guī)管BPPV(AC－BPPV):Dix－Hallpike試驗(yàn)顯示垂直下視性旋轉(zhuǎn)性眼震 (快相離地性，右耳順時(shí)針轉(zhuǎn)，左耳逆時(shí)針轉(zhuǎn))。水平半規(guī)管BPPV(HC－BPPV):平臥轉(zhuǎn)頭或翻身最易誘發(fā)出眩暈，仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)顯示水平位置性眼震，表現(xiàn)為水平向下或水平向上。水平向下性眼震:與半規(guī)管耳石癥有關(guān)，頭傾向右側(cè)引起右側(cè)水平性眼顫，傾向左側(cè)引起左側(cè)水平性眼顫。水平向上性眼震:與壺腹嵴頂耳石癥有關(guān)，頭傾向右側(cè)引起左側(cè)水平性眼顫，頭傾向左側(cè)引起右側(cè)水平性眼顫。同側(cè)Dix－Hallpike試驗(yàn)和仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)均陽(yáng)性診斷為PC+HC－BPPV［1－2］。

1.3 治療和隨訪 改良Epley法用于治療PC－BPPV和ACBPPV，Lempert法用于治療HC－BPPV。PC+HC－BPPV先治療 PC －BPPV，48 h后再治療HC －BPPV［1－2］。治療成功標(biāo)準(zhǔn):患者癥狀緩解，位置試驗(yàn)陰性。所有患者隨訪半年，半年內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)作性位置性眩暈、Dix－Hallpike試驗(yàn)或仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)陽(yáng)性，視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用組內(nèi)多個(gè)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 563例BPPV患者中，男196例(34.8%)，女367例 (65.2%)，男女構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=54.94，P＜0.01);年齡27～86歲，平均(56.4±13.7)歲。首次發(fā)病者505例 (89.7%)，發(fā)病≥2次者58例 (10.3%)。PC－BPPV 519例 (92.2%)，其中右耳受累311例 (59.9%)，左耳受累189例 (36.4%)，雙側(cè)受累19例 (3.7%)，左右耳受累構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=29.77，P＜0.01);HC－BPPV 28例 (5.0%)，其中水平向下24例，水平向上4例;PC+HC－BPPV 12例(2.1%);AC－BPPV 4例 (0.7%)。

2.2 病因分析 BPPV患者中有179例 (31.8%)為繼發(fā)性，384例 (68.2%)無(wú)明確病因，為特發(fā)性，兩個(gè)構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=74.64，P＜0.01)。BPPV患者發(fā)作前1個(gè)月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷史者47例 (8.3%)，其中頭部創(chuàng)傷在單側(cè)PC－BPPV患者中35例 (7.0%)，雙側(cè)PC－BPPV中5例 (26.3%)，HC－BPPV中1例 (3.6%)，AC－BPPV中1例 (25.0%)，PC+HC－BPPV中 5例 (41.7%)。31例(5.5%)合并梅尼埃病 (曾經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的眩暈伴聽(tīng)力下降)。18例 (3.2%)合并前庭神經(jīng)炎 (BPPV發(fā)作前眩暈持續(xù)數(shù)天不伴有耳蝸癥狀)，5例 (0.9%)患者曾有過(guò)突發(fā)性耳聾。78例 (3.9%)合并偏頭痛，其中男21例 (10.7%)，女57例 (15.5%);其中5例伴有視覺(jué)先兆，73例無(wú)先兆 (根據(jù)2003年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］)。

2.3 治療效果 管石復(fù)位術(shù)后1周BPPV患者癥狀緩解429例，緩解率為76.2%，其中單側(cè)PC－BPPV緩解404例，緩解率為77.8%;雙側(cè)PC－BPPV緩解4例，緩解率為21.1%;HC－BPPV緩解15例，緩解率為53.6%;AC－BPPV緩解3例，緩解率為75%;PC+HC－BPPV緩解3例，緩解率為25%。半年內(nèi)復(fù)發(fā)者67例，復(fù)發(fā)率為11.9%。

3 討論

BPPV是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，占周?chē)匝灥?0%。發(fā)病率約為64/萬(wàn)，終身患病率約為2.4%。發(fā)病高峰在50～70歲，女性發(fā)病率是男性的2倍［1］。PC－BPPV是迄今為止認(rèn)識(shí)最為充分的一型，由Barany(1921年)首先描述，并由Dix和Hallpike(1952年)進(jìn)一步詳細(xì)說(shuō)明。Dix－Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)出陣發(fā)性旋轉(zhuǎn)性上視性眼震。1985年，具有水平向下性眼震特征的HC－BPPV被命名。1995年，又發(fā)現(xiàn)另一種新型的HC－BPPV，表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間更久的向上性的水平位置性眼震。AC－BPPV則表現(xiàn)為Dix－Hallpike試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)性下視性眼震。恰當(dāng)?shù)墓苁瘡?fù)位術(shù)可以使癥狀快速緩解，因此確定受累半規(guī)管至關(guān)重要［1－2］。

來(lái)自橢圓囊的碳酸鈣結(jié)晶 (耳石)是BPPV的發(fā)病基礎(chǔ)，對(duì)其病理生理過(guò)程的解釋目前存在2種假說(shuō)。Schuknecht［4］發(fā)現(xiàn)3例BPPV患者死后顳骨病理切片見(jiàn)PC壺腹嵴有致密顆粒附在嵴頂?shù)臋E圓囊側(cè)，為嗜堿性顆粒，提出了壺腹嵴頂耳石癥(cupu1olithiasis)學(xué)說(shuō)。認(rèn)為來(lái)自橢圓囊的變性耳石脫落后黏附于PC壺腹嵴頂，從而使其對(duì)重力變化的敏感性增加。當(dāng)頭位改變時(shí)，尤其是PC與重力平行時(shí)，可出現(xiàn)壺腹嵴耳石變位，誘發(fā)眩暈和眼震。然而該理論無(wú)法解釋BPPV的所有特征。Hall等［5］根據(jù)重復(fù)刺激疲勞性提出管石癥 (canalithiasis)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為變性耳石顆粒并非黏附于PC壺腹嵴，而是懸浮于半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴中，當(dāng)頭部處于激發(fā)位時(shí)，內(nèi)淋巴中稠密物運(yùn)動(dòng)引起內(nèi)淋巴流動(dòng)而使壺腹嵴受牽引偏移出現(xiàn)癥狀。該理論基本可以解釋BPPV的所有特征:眼震潛伏期是因?yàn)橹亓τ绊懴率苟_(kāi)始移動(dòng)需要時(shí)間;眼震時(shí)限短暫是因?yàn)轭^位不變，耳石到達(dá)半規(guī)管最低點(diǎn)并停止移動(dòng)，內(nèi)淋巴也停止流動(dòng);頭位回到原位，耳石反方向移動(dòng)，產(chǎn)生又一次眩暈;眼震和眩暈的疲勞性可由于反復(fù)誘發(fā)后引起耳石破碎，刺激減輕。Parnes等［6］在患者手術(shù)中直接觀察到PC中有游離的耳石，從而證實(shí)了該理論，已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，并成為管石復(fù)位術(shù)的理論基礎(chǔ)。

本組BPPV患者平均年齡 (56.4±13.7)歲，女性與男性比例達(dá)到1.87∶1。與文獻(xiàn)報(bào)道高峰年齡在50～70歲、女性占明顯優(yōu)勢(shì)一致［1－2］。本研究 PC－BPPV占92.2%，顯著多于HC－BPPV(5.0%)、AC－BPPV(0.7%)和 PC+HC－BPPV(2.1%)。這種差異與耳蝸的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，PC在3個(gè)半規(guī)管中位置最低，在重力作用下，耳石最易從橢圓囊到PC導(dǎo)致BPPV，故此型最常見(jiàn);而HC的水平走向和AC的后臂直接下行進(jìn)入總腳均有利于耳石進(jìn)入橢圓囊達(dá)到自凈作用，因此發(fā)生率較低。多管型最常發(fā)生于頭部創(chuàng)傷或其他類(lèi)型復(fù)位治療過(guò)程中，耳石移動(dòng)到鄰近的另一半規(guī)管，稱為“半規(guī)管轉(zhuǎn)換”［1－2］。本研究 結(jié) 果 顯 示 PC － BPPV 患者中右耳 受 累59.9%，左耳受累僅36.4%，兩者比例為 1.65∶1，與 von Brevern等［1］研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)病變是左側(cè)病變的1.41倍報(bào)道一致，與右側(cè)臥位的睡眠習(xí)慣有關(guān)。本組中PC－BPPV單側(cè)病變(96.3%)明顯多于雙側(cè)病變 (3.7%)，無(wú)一例雙側(cè)AC或HC受累。文獻(xiàn)亦無(wú)報(bào)道。

Baloh等［7］發(fā)現(xiàn)特發(fā)性BPPV以≥60歲患者居多;40～50歲BPPV以病毒感染為主，20～39歲以損傷為主。本組患者病前1個(gè)月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷史者占8.4%，低于von Brevern等［1］報(bào)道的17.9%，與Katsarkas［8］報(bào)道的7.0%相仿。本研究結(jié)果顯示頭部創(chuàng)傷占單側(cè)PC－BPPV的6.7%，雙側(cè)PC－BPPV的26.3%，HC－BPPV的3.6%，AC－BPPV的25.0%，PC+HC－BPPV的41.7%。文獻(xiàn)報(bào)道頭部創(chuàng)傷使得雙側(cè)PC－BPPV、AC－BPPV和多管型發(fā)生率明顯增加，是繼發(fā)性BPPV最常見(jiàn)的病因［1－2，8］。然而，本組病例中雙側(cè)型、多管型和AC－BPPV患者數(shù)量過(guò)少，影響對(duì)結(jié)果的判斷。

本組31例患者合并有梅尼埃病 (5.5%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的比例相差較大，Baloh等［7］報(bào)道僅2.1%，而 Hughes等［9］報(bào)道的比例高達(dá)29.8%。本組合并前庭神經(jīng)炎18例 (3.2%)，5例合并突發(fā)性耳聾 (0.9%)，與 Caldas等［10］的研究結(jié)果一致。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛與BPPV關(guān)系密切，Lempert等［11］研究發(fā)現(xiàn)BPPV患者中偏頭痛的患病率是普通人群患病率的2倍。近期一項(xiàng)研究顯示兩者有高度相關(guān)性，BPPV患者中有21%的男性和43%的女性有偏頭痛史［1］。我國(guó)目前尚缺乏嚴(yán)格的偏頭痛流行病學(xué)調(diào)查資料，在香港及臺(tái)灣地區(qū)，偏頭痛的患病率分別為8%、9%［12］。本研究結(jié)果顯示78例BPPV患者合并有偏頭痛，偏頭痛患病率為13.9%，其中男性為10.7%，女性為15.5%，略高于港臺(tái)地區(qū)普通人群偏頭痛的患病率。

本研究結(jié)果顯示管石復(fù)位術(shù)后1周癥狀緩解率為76.2%，單側(cè)PC－BPPV(77.8%)和AC－BPPV(75.0%)緩解率相似。隨機(jī)對(duì)照研究顯示Epley法一次復(fù)位有效率為70.0%～86.9%，Lempert法對(duì) HC － BPPV 有效［1－2，13］。而本組多管型(25.0%)和雙側(cè)型PC(21.1%)的效果不佳，但因患者數(shù)量少，很難解釋這一結(jié)果。頭部創(chuàng)傷是雙側(cè)PC－BPPV和多管型發(fā)生率明顯增加的最主要原因，該類(lèi)患者多癥狀頑固，復(fù)位效果不理想［1，3］。本組復(fù)位術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)11.9%，文獻(xiàn)報(bào)道年平均復(fù)發(fā)率約為15%，隨訪5年的復(fù)發(fā)率高達(dá)40% ～50%［14］。

綜上所述，BPPV患者以單側(cè)PC－BPPV居多、女性占優(yōu)勢(shì)，多數(shù)右耳受累，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率為11.9%。繼發(fā)性BPPV中頭部創(chuàng)傷和梅尼埃病是主要病因。與偏頭痛的相關(guān)性，需要更大樣本的支持。由于AC－BPPV、多管型和雙側(cè)型病例數(shù)少，很難對(duì)結(jié)果做出客觀判斷，需要多中心多個(gè)樣本來(lái)研究。

1 von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78(7):710－715.

2 Fife TD.Benign paroxysmal positional vertigo ［J］.Semin Neurol，2009，29(5):500－508.

3 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders:2nd edition［J］.Cephalalgia，2004，24 Suppl 1:9－160.

4 Schuknecht HF.Cupulolithiasis ［J］.Arch Otolaryngol，1969，90(6):765－778.

5 Hall SF，Ruby RR，Clure JA.The mechanics of benign paroxysmal vertigo［J］.J Otolaryngol，1979，8(2):151 －158.

6 Parnes LS，Clure JA.Free－floating endolymph particles:a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion［J］.Laryngoscope，1992，102(9):988－992.

7 Baloh RW，Honrubia V，Jacobson K.Benign positional vertigo:clinical and oculographic features in 240 cases［J］.Neurology，1987，37(3):371－378.

8 Katsarkas A.Benign paroxysmal positional vertigo(BPPV):idiopathic versus post－ traumatic ［J］.Acta Otolaryngol，1999，119(7):745－749.

9 Hughes CA，Proctor L.Benign paroxysmal positional vertigo［J］.Laryngoscope，1997，107(5):607－613.

10 Caldas MA，Gananca CF，Gananca FF，et al.Clinical features of benign paroxysmal positional vertigo ［J］.Braz J Otorhinolaryngol，2009，75(4):502－506.

11 Lempert T，Leopold M，Brevern M，et al.Migraine and benign positional vertigo ［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2000，109(1):1176.

12 Li HL，Kwan P，Leung H，et al.Topiramate for migraine prophylaxis among Chinese population ［J］.Headache，2007，47(4):616－619.

13 Sekine K，Imai T，Sato G，et al.Natural history of benign paroxysmal positional vertigo and efficacy of Epley and Lempert maneuvers［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2006，135(4):529 －533.

14 Nunez RA，Cass SP，F(xiàn)urman JM.Short－and long－term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122(5):647－652.

Clinical Features of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

ZHANG Yan－xing，WU Cheng－long，ZHONG Fang－fang，et al.Department of Neuology，Shaoxing People's Hospital，Zhejiang University Shaoxing Hospital，Shaoxing 312000，China

ObjectiveThe aim of this study is to explore the clinical features of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)and its responses to particle repositioning maneuver.Methods Retrospective analysis was made about the clinical features，types，comorbidity and treatment effects of 563 patients with BPPV examined during the past three years.All patients included in the study were treated with an appropriate particle repositioning maneuver.ResultsAmong the 563 patients aged 27 ～86，65.2%were females(367)and 34.8%were males(196).The difference between genders was statistically significant(P ＜ 0.01).519 patients had the posterior semicircular canal，among which 311(59.9%)were in the right ear，189(36.4%)in the left ear and 19(3.7%)in both ears.28 patients had the horizontal canal，4 patients with the anterior canal，and 12 patients with both PC and HC.384 patients(68.2%)were regarded idiopathic and the remaining 179(31.8%)were regarded secondary.The difference was statistically significant(P ＜0.01)between the idiopathic and the secondary.Among the secondary，78 patients were diagnosed with migraine，47 patients were identified a history of head trauma，31 with Menière's disease，18 with vestibular neuritis，5 with a history of sudden deafness.After the particle repositioning maneuver 429 patients were symptomaticly relieved within one week，the remission rate was 76.2%;and recurrences were seen in 67 cases in following－up 6 months and the recurrence rate was 11.9%.ConclusionThe right－sided posterior BPPV，mostly involving the females，was the most common type.Idiopathic BPPV was found on most patients and migraine，head trauma and Menière's disease were the main causes for secondary BPPV.Particle repositioning maneuver，was effective with high rate of remission and low rate of recurrence(11.9%，within a half year).

Positional vertigo;Canalith repositioning;Otolithic membrane

R 441.2

A

1007－9572(2012)01－0145－03

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計(jì)劃A類(lèi)資助項(xiàng)目(2009A207)，紹興市2009年科技計(jì)劃項(xiàng)目 (2009A33015)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院 (浙江大學(xué)紹興醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

章燕幸，312000浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;

E－mail:auwxf01@163.com

2011－04－15;

2011－11－07)

(本文編輯:丁云)