周明輝，白妙春

隨著我國人均生活水平的提高以及人口老齡化的趨勢，腦卒中的發(fā)病年齡有提前趨勢［1］，其發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長而增加［2］，發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，尤其是出血性卒中的季節(jié)性更為明顯［1］。腦出血在大多情況下可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在第一時間確診并給予適當(dāng)?shù)闹委?。但有時因出血損傷初始不累及大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束等部位，沒有出現(xiàn)腦神經(jīng)及肢體運動、感覺功能受損表現(xiàn);特別是老年人，對顱壓升高敏感性下降，臨床表現(xiàn)不明顯或以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，臨床容易漏診、誤診，易延誤治療時間，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。現(xiàn)報告以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的2例腦出血患者的臨床資料。

1 病例簡介

患者1，女，84歲，因惡心、嘔吐、頭暈15 h于2010－11－17來急診。之前嘔吐6或7次，嘔吐物為咖啡樣物，偶混有紅色血絲，頭暈較輕，無明顯頭痛、肢體麻木及無力癥狀。于外院化驗嘔吐物隱血陽性，并行胃鏡檢查，診斷為上消化道出血，給予奧美拉唑等治療，無明顯好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病史9年，血壓最高180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，規(guī)律服用降壓藥治療;有腦梗死史，治療后肢體功能恢復(fù)，能正?；顒?偶有上腹不適返酸史，間斷服用香砂和胃丸治療;近日偶有咳嗽，無明顯發(fā)熱。查體:體溫37.1℃，血壓 160/80 mm Hg，呼吸18次/min，神清語利，臥床，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，心率83次/min，可聞及期前收縮，四肢肌力IV級，病理反射陰性，無腦膜刺激征。經(jīng)顱腦CT、X線等檢查，確診為左側(cè)側(cè)腦室腦出血、肺部感染、房性期前收縮、低鉀血癥。予甘露醇、奧美拉唑、酚磺乙胺及抗炎、補(bǔ)鉀等治療，2周后臨床治愈出院。

患者2，男，67歲，因嘔血5 h于2011－01－05來急診。嘔血2次，為鮮紅色，混有胃內(nèi)容物，伴惡心、心悸、頭暈，無明顯頭痛、肢體麻木、無力癥狀。既往有高血壓史13年，規(guī)律服用降壓藥，平日血壓控制在正常范圍;有慢性胃炎病史。查體:血壓185/110 mm Hg，心率91次/min，呼吸23次/min、規(guī)則，心、肺聽診未見異常，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛、肌緊張，四肢肢體肌力、肌張力正常，病理反射陰性，無腦膜刺激征。予顱腦CT等檢查，確診為腦出血。因患者強(qiáng)烈要求去醫(yī)保定點醫(yī)院治療，予甘露醇125 ml靜脈滴注，聯(lián)系急救中心轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院。

2 討論

以上2例患者均為老年患者，在寒冷季節(jié)發(fā)病，來診時表現(xiàn)為上消化道出血，但無明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肢體定位表現(xiàn)及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，接診時醫(yī)生很少會考慮到腦血管疾病，容易延誤診斷。2例均有多年高血壓病史者，腦細(xì)、小動脈可發(fā)生玻璃樣變及纖維素樣壞死，血管壁硬化、彈性減弱［1］，較一般人易發(fā)生出血?；颊邿o明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位表現(xiàn)，與其出血損傷的部位有關(guān);頭暈較輕，無明顯顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，與老年人易出現(xiàn)腦萎縮，對腦出血及水腫引起顱內(nèi)壓升高有一定的緩沖作用有關(guān)。因此，為提高臨床的確診率，對患者及時進(jìn)行治療，建議對有嘔吐和 (或)嘔血伴有頭暈的老年患者，特別是有高血壓病史，均應(yīng)常規(guī)行顱腦CT檢查，以免誤診、漏診［3］。

1 吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:153，170.

2 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:171.

3 顧瑩.上消化道出血182例患者的臨床分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1355－1356.