楊志新，龔 齊，楊天權(quán)，張莉娜

耳鳴是耳科臨床最常見的癥狀，是耳科三大難癥 (耳鳴、耳聾、眩暈)之一。人群中耳鳴發(fā)生率為13.0%～18.0%，其中因耳鳴嚴(yán)重而求醫(yī)者約占2.4%，而65歲以上人群中9.0%有耳鳴主訴，聽力障礙者耳鳴發(fā)生率明顯高于其他人群［1］。耳鳴常伴有耳聾，但耳鳴比耳聾引起的痛苦更大，可引起嚴(yán)重心理障礙甚至有自殺的案例。本課題由我院五官科與中醫(yī)科協(xié)作，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合及心理輔導(dǎo)的方法治療耳鳴，并探討出用中藥方劑治療耳鳴的方法，以更好地運(yùn)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2011年5月在我院就診的耳鳴患者，進(jìn)行心理測(cè)試90項(xiàng)篩查，得分異常者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組、心理治療組、中醫(yī)治療組。對(duì)照組男21例，女19例;平均年齡 (58.9±16.0)歲;病程為(5.17±4.36)個(gè)月。心理治療組男13例，女27例;平均年齡 (63.3±9.4)歲;病程為 (7.19±5.14)個(gè)月。中醫(yī)治療組男24例，女16例;平均年齡(60.8±9.9)歲;病程為 (4.91±3.74)個(gè)月。3組患者的性別、年齡、病程間有均衡性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～80歲;(2)以耳鳴為主要癥狀就診并診斷為主觀性耳鳴者; (3)能夠理解并完成心理測(cè)試內(nèi)容且心理測(cè)試90項(xiàng)篩查異常者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)客觀性耳鳴;(2)外耳疾病或中耳的急性炎性疾病;(3)孕婦或哺乳期婦女以及準(zhǔn)備妊娠婦女;(4)合并腦瘤或其他惡性腫瘤患者;(5)合并活動(dòng)期消化性潰瘍或惡性肝腎疾病、尿毒癥等; (6)未經(jīng)控制的急性感染者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)依從性差，不能配合檢查、測(cè)試及中斷治療者; (2)治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者或因藥物過敏而停藥者; (3)其他原因中斷治療者。

1.3 耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn) 耳鳴診斷采用自我評(píng)估［2］的方法，輕度:只在安靜時(shí)出現(xiàn);中度:耳鳴已經(jīng)影響日常生活;重度:不能集中精力工作和睡眠，感到煩惱。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用復(fù)方丹參+甲鈷胺靜脈用藥，心理治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行心理輔導(dǎo)，中醫(yī)治療組在心理治療組治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑。心理輔導(dǎo)的方法:向患者分析造成耳鳴的可能原因，告知患者耳鳴可能帶來的結(jié)果，對(duì)排除占位性病變的患者要明確告知目前沒有發(fā)現(xiàn)有腫瘤的跡象;教會(huì)患者如何在生活中處理耳鳴;一旦感覺耳鳴就做自己感興趣的事情;讓患者知道耳鳴有可能無法消除，但可以學(xué)會(huì)與之共存，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)治療組依據(jù)《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》［3］耳鳴耳聾章節(jié)分為四型:(1)腎陰不足型:耳聾、耳鳴聲細(xì)小，音調(diào)較高如蟬鳴，晝夜不息，夜間較甚，兼見頭暈?zāi)垦?，腰酸發(fā)軟，心煩不寐，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。擬滋補(bǔ)腎陰之法，耳聾左慈丸加減。方藥組成:熟地15 g、山藥15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、澤瀉15 g、山茱萸15 g、磁石30 g、五味子9 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。(2)肝膽火旺型:證見耳聾耳鳴，郁怒后加重，鳴聲高亢如聞潮聲或風(fēng)雷聲，常突發(fā)加重，多伴有面赤目紅，口苦咽干，煩躁不寧，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。擬清肝瀉火之法，龍膽瀉肝湯加減。方藥組成:龍膽草9 g、山梔12 g、柴胡10 g、黃芩15 g、車前子15 g、澤瀉15 g、生地15 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、川楝子15 g、郁金15 g。(3)痰火郁結(jié)型:證見耳聾、耳內(nèi)蟬鳴不息或呼呼作響，有時(shí)閉塞憋氣，胸悶脘滿，可伴頭昏、沉重，口苦或淡而無味，心慌不寐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。擬清火化痰之法，溫膽湯加減。方藥組成:陳皮10 g、半夏10 g、茯苓15 g、竹茹10 g、枳殼12 g、浙貝15 g、遠(yuǎn)志6 g、生龍骨30 g、柴胡10 g、郁金15 g、甘草5 g。(4)清陽不升型:證見耳鳴，時(shí)輕時(shí)重，休息暫緩，煩勞則重，四肢困倦，神疲乏力，食少，大便溏薄，苔薄白膩，脈細(xì)弱。擬益氣升清之法，補(bǔ)中益氣湯加減。方藥組成:黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)15 g、甘草5 g、當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、升麻9 g、柴 胡 10 g、茯神 15 g、石菖蒲10 g。以上中藥湯劑1劑/d，分2次口服，3個(gè)月為1個(gè)療程。3組患者均治療1個(gè)療程后進(jìn)行療效判斷。

表3 3組患者治療前后耳鳴強(qiáng)度比較Table 3 Comparison of tinnitus intensity of 3 groups before and after treatment

1.5 耳鳴療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Ba－guley(1992年)耳鳴分度法將耳鳴強(qiáng)度分為:0度 (－):無耳鳴;Ⅰ度 (+):在無背景噪聲環(huán)境中有耳鳴;Ⅱ度 (++):在有背景噪聲的環(huán)境中仍感耳鳴，但不影響睡眠;Ⅲ度 (+++):在有背景噪聲的環(huán)境中有耳鳴，明顯影響入眠或耳鳴“吵醒”睡眠。耳鳴消失為痊愈，下降Ⅰ～Ⅱ度為有效，無變化者為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效比較 對(duì)照組、心理治療組及中醫(yī)治療組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.341，P＜0.01)。其中中醫(yī)治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表2 中醫(yī)辨證分型治療的療效比較Table 2 Comparison of the efficacy by Chinese dialectical type

表1 3組耳鳴患者療效比較Table 1 Comparison of efficacy of three groups

2.2 中醫(yī)治療組辨證分型的療效 4型患者的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (H=0.411，P ＞0.05，見表2)。

2.3 患者治療前后耳鳴強(qiáng)度比較 3組治療前耳鳴強(qiáng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后耳鳴強(qiáng)度比較，

2.4 典型病例

病例1，男，54歲。2010－06－10因家中變故突發(fā)左耳耳鳴，伴聽力下降，耳悶塞感，情緒變化后加重，易怒煩躁，面赤目紅。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。既往有高血壓、高脂血癥病史。平素血壓控制穩(wěn)定，血脂控制不良。

中醫(yī)診斷:耳鳴肝膽火旺型。

西醫(yī)診斷:突發(fā)神經(jīng)性耳鳴 (聽力測(cè)試Ш度)。

治法:清肝瀉火，龍膽瀉肝湯加減。

方藥組成:龍膽草9 g，山梔12 g，柴胡10 g，黃芩15 g，車前子15 g，澤瀉15 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川楝子15 g，郁金15 g，丹參30 g，赤芍15 g。

治療2周后，患者耳鳴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，聽力恢復(fù)，悶塞感減輕，情緒漸穩(wěn)，舌質(zhì)紅，苔薄稍黃，脈弦。再服4周后，患者癥狀基本消失，病情平穩(wěn)。聽力測(cè)試耳鳴0度。

此證中醫(yī)屬于“耳鳴耳聾”范疇，患者出現(xiàn)卒耳鳴，伴聽力下降，耳悶塞感，鳴聲高調(diào)，情緒變化后加重，易怒煩躁，面赤目紅。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)證屬“耳鳴”、“肝膽火旺型”?！吨胁亟?jīng)·論肝臟虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之說》云:“肝……其氣逆則頭痛耳聾。”肝火耳鳴耳聾，多為實(shí)證，此方通治肝火挾濕之癥，故擬龍膽瀉肝湯加減，該患者伴有情緒煩躁，考慮到有心理障礙，方中加白芍、川楝子起到柔肝理氣解郁作用，則療效肯定。

病例2，女，63歲。耳鳴、耳聾3個(gè)月，鳴聲細(xì)小如蟬鳴，晝夜不息，夜間較甚，伴頭暈，腰膝酸軟，心煩，寐欠安，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

中醫(yī)診斷:耳鳴腎陰不足型。

西醫(yī)診斷:神經(jīng)性耳鳴 (聽力測(cè)試Ш度)。

治法:滋補(bǔ)腎陰，耳聾左慈丸加減。

方藥組成:熟地15 g，山藥15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，澤瀉15 g，山茱萸15 g，磁石30 g，五味子9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。

治療4周后，患者耳鳴耳聾開始好轉(zhuǎn)，鳴聲漸小，無頭暈腰膝酸軟，寐安。舌紅，有苔，脈細(xì)。再服4周后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍在無背景噪聲環(huán)境中有耳鳴，經(jīng)聽力測(cè)試耳鳴Ⅰ度。

依據(jù)四診合參，中醫(yī)證屬“耳鳴”、“腎陰不足型”?！夺t(yī)林繩墨·耳》所說:“耳屬足少陰腎經(jīng)……腎氣虛敗則耳聾，腎氣不足則耳鳴?！惫视瓒@左慈丸加減，方中六味地黃丸補(bǔ)益腎精;磁石、五味子鎮(zhèn)攝斂精;龍骨、牡蠣養(yǎng)心安神，共奏良效。

3 討論

3.1 關(guān)于耳鳴的中醫(yī)辨證 清張三錫《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》云: “耳鳴、耳聾，須分新久虛實(shí)”?！毒霸廊珪ざC》:“凡暴鳴而聲大者多實(shí);漸鳴而聲細(xì)者多虛;少壯熱盛者多實(shí);中衰無火者多虛;飲酒味厚，素多痰者多實(shí);質(zhì)清脈細(xì)，素多勞倦者多虛”。提示治療耳鳴應(yīng)首辨虛實(shí)。葉天士指出:初鳴多實(shí)，久鳴多虛。耳鳴聲學(xué)特征和中醫(yī)證型也有相關(guān)性，提示實(shí)證耳鳴多以低頻為主，虛證耳鳴則以高頻為主［4］。

目前對(duì)耳鳴耳聾的中醫(yī)辨證分型各醫(yī)家仍沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，李凡成［5］統(tǒng)計(jì)有關(guān)神經(jīng)性耳鳴耳聾的中醫(yī)辨證分型中，21家提出了辨證分型，涉及的證型有17種之多，且沒有任何兩家的分型是一致的，可謂見仁見智。上述4型是我院依據(jù)《干祖望耳鼻喉科醫(yī)案選粹》耳鳴耳聾章節(jié)總結(jié)的。臨證時(shí)不主張刻板的證、固定的方，而主張?zhí)幏接盟幰遂`活，忌保守?！坝惺亲C，用是藥”是最合理的。

3.2 關(guān)于耳鳴的中藥治療 本研究結(jié)果顯示，3組治療后有效率是有差異的，中醫(yī)治療組較好，因此采取中西醫(yī)結(jié)合治療的辦法，提高了耳鳴的有效率，為廣大耳鳴患者帶來了新的希望。既往的研究證明，中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)治療具有較好療效，在這些廣泛使用的藥物中，中藥的應(yīng)用遠(yuǎn)較西藥普遍［6－7］。崔淑敏等［8］在常規(guī)西藥加高壓氧綜合治療基礎(chǔ)上，配合內(nèi)服清肝瀉熱、活血化瘀、理氣通竅中藥治療耳聾30例，痊愈率為29.2%、總有效率為80.7%，較西醫(yī)組痊愈率12.5%，總有效率56.3%高。羅軍等［9］則認(rèn)為耳鳴耳聾主要病因是脾胃虛弱、腎精虧虛、痰火上擾壅結(jié)耳竅，選用自制聰耳息鳴丸，治療耳鳴患者100例，痊愈4例，有效64例，無效32例，有效率為68.0%。而本研究中藥方劑治療的有效率達(dá)到85.0%，較上述文獻(xiàn)報(bào)道高。

本研究結(jié)果顯示中醫(yī)辨證分為4型，其療效間無差異，治療前3組患者耳鳴強(qiáng)度無差異。治療后耳鳴強(qiáng)度是有差異的，即采用中藥方劑治療能提高療效，患者耳鳴減輕或消失。在疾病的診斷與具體治療方法之間，證是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是疾病特定時(shí)期的整體綜合病理反應(yīng)，所以辨證是治療的前提，不懂辨證，治療是無的放矢，效果自然不會(huì)理想［10］。綜合古代醫(yī)家的論述，可以這樣的理解:耳為清空之竅，正常情況下必須保持其“清空”狀態(tài)。產(chǎn)生耳鳴的原因主要有兩類:一類是實(shí)邪蒙蔽輕竅，這類實(shí)邪常見的有外邪、肝火、痰火、瘀血等;另一類是臟腑虛損，清竅失養(yǎng)，其中主要是脾虛和腎虛?！鹅`樞·脈度篇》云:“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！本C上所述，耳鳴一證，涉及五臟，初鳴多實(shí)，久鳴多虛，實(shí)者責(zé)之肝、膽、心，虛者責(zé)之脾腎，其中尤以腎為最重要。腎為封藏之官，受五臟六腑之精而藏之，其精氣上通于耳而為聽，可見對(duì)耳的聽覺功能起著重要作用。因此腎陰虧虛是導(dǎo)致耳鳴耳聾最重要的原因之一。

3.3 關(guān)于耳鳴的心理治療 在中醫(yī)辨證的同時(shí)，耳鳴患者所伴隨的心理問題十分重要，耳鳴與心理密切相關(guān)，心理問題可以是耳鳴的原因，也可以是耳鳴的結(jié)果，可以說每例就診的耳鳴患者都有心理問題［11］。恰當(dāng)心理治療是取得滿意臨床療效的關(guān)鍵，這一點(diǎn)常被大部分臨床工作者忽略，關(guān)于耳鳴的心理治療，有耳鳴習(xí)服療法［12］，其中心理咨詢和治療是本療法的重要內(nèi)容。本課題的心理治療就是采用了心理輔導(dǎo)等手段，首先，改變患者對(duì)耳鳴的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，消除疑慮和擔(dān)心;其次，醫(yī)務(wù)人員和家屬、朋友不要給予任何負(fù)面意見，比如“耳鳴不好治”、“沒有好辦法”等，應(yīng)要求患者樹立耳鳴能治好的信心，不斷強(qiáng)化自己戰(zhàn)勝耳鳴的意志。通過心理治療，耳鳴問題也逐漸得到改善。本研究，除對(duì)患者行必要的心理輔導(dǎo)外，在中醫(yī)辨證用藥方面，還配合疏肝理氣，除煩解郁之法，以調(diào)節(jié)患者的情緒，緩解患者的緊張。比如腎陰不足型，方中磁石、五味子在鎮(zhèn)攝斂精的同時(shí)，也起到鎮(zhèn)靜安神之作用。肝膽火旺型方劑中，加白芍、川楝子及郁金柔肝理氣解郁。清陽不開型中則加入柴胡、郁金疏肝解郁，效果更佳;痰火郁結(jié)型中藥中加入石菖蒲、茯神清心通竅，更能起到穩(wěn)心之功效。因此中西醫(yī)結(jié)合思路治療耳鳴可相得益彰，起到事半功倍的作用。

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