邵 爽，王 嵬，路孝琴，趙飛飛，杜 娟

我國城市的外來人口70%以上為生產(chǎn)性外來人口，飲食衛(wèi)生和居住條件差，加之文化水平偏低，對傳染病防治認識不足，容易造成傳染病疫情的爆發(fā)，對城市公共衛(wèi)生管理和傳染病防控帶來負面影響。外來人口社會屬性和經(jīng)濟地位制約著他們對衛(wèi)生服務的利用，因此本研究從需方即外來人口的角度出發(fā)，研究其在預防保健、宣傳教育、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的利用情況和滿意度，并分析其影響因素，從而初步提出改善城市外來人口衛(wèi)生服務利用的相關建議，為提高外來人口衛(wèi)生服務的可及性、加強外來人口衛(wèi)生服務利用的管理決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 均為非北京戶籍、年齡＞15歲的外來人口，包括居住時間≥6個月的常住人口和＜6個月的流動人口。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用自設問卷調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、就業(yè)單位、居住條件等基本情況，對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用情況以及滿意度方面的內(nèi)容。

于2011年4月12—15日采用典型抽樣的方法，從北京市外來人口聚集最多區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中選取一個鄉(xiāng)，再從該鄉(xiāng)隨機抽取外來人口520名作為調(diào)查對象。由調(diào)查員發(fā)放問卷，自行填寫問卷，填寫困難者由調(diào)查員詢問后代為填寫，當場回收。共發(fā)放問卷520份，回收有效問卷490份，有效回收率為94.2%。

1.3 質(zhì)量控制 實施方案經(jīng)專家論證。調(diào)查員由經(jīng)過嚴格培訓、考核合格的專業(yè)技術人員擔任，培訓合格后參加此次調(diào)查。調(diào)查現(xiàn)場均設有項目復核員，對每份問卷當日進行復核，發(fā)現(xiàn)有缺漏或不完整的項目及時再次進行詢問并及時補充更正。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫，利用計算機進行邏輯檢查并進行隨機抽查確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，衛(wèi)生服務項目利用情況和滿意度的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 被調(diào)查者的年齡分布為17～78歲，平均(30.9 ±19.2) 歲;男 189 人 (38.6%)，女 301 人(61.4%);外來人口以河北、河南、山東、湖北居多，分別為109人 (22.2%)、86人 (17.6%)、61人 (12.4%)、45人 (9.2%);443人 (90.4%)來京時間≥6個月，為實際意義上的常住人口，47人 (9.6%)來京時間＜6個月，為短期流動人口;文化程度小學及以下44人 (9.0%)，初中204人(41.6%)，高中及中專182人 (37.1%)，大專及以上60人(12.3%);456人 (93.1%)在北京就業(yè)，其中370人(75.5%)工作時間＞8 h/d，僅145人 (29.6%)所在的單位為其提供工傷保險;住房方面，26人 (5.3%)自購房屋，313人 (63.9%)租住平房，105人 (21.4%)租住樓房，5人 (1.0%)租住地下室，41人 (8.4%)以單位宿舍、工作場所以及親友房屋等其他形式居住;433人 (88.4%)在北京以自費形式支付醫(yī)療費用;380人 (77.6%)收入在1 000～3 000元，＞3 000元有36人 (7.3%);2010年購買藥物的平均費用為742元，購買醫(yī)療保險的平均費用為471元，在保健、體檢、疫苗接種方面的平均花費為176元，其中197人(40.2%)認為衛(wèi)生保健方面的花費比較多，有經(jīng)濟壓力;205人 (41.8%)認為比較合理，還可以承受;88人(18.0%)認為自己在這方面的花費很少，沒有經(jīng)濟負擔。

2.2 衛(wèi)生服務項目利用情況和滿意度

2.2.1 外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況及其影響因素 在對外來人口的調(diào)查中，有70.4%的人知道其所居住地有社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站。在京期間曾經(jīng)接受過任何一項或幾項社區(qū)衛(wèi)生服務項目的人定義為“利用者”。沒有利用過任何一項服務的人定義為“未利用者”。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在490名調(diào)查對象中，曾經(jīng)利用過社區(qū)衛(wèi)生服務的有285人，利用率為58.2%。利用最多的是醫(yī)療272人 (55.5%)，其他依次為接受健康教育132人 (26.9%)、兒童保健指導100人(20.4%)、傳染病免疫接種90人 (18.4%)、孕產(chǎn)婦健康指導77人 (15.7%)、慢性病健康指導38人 (7.8%)、老年人健康管理28人 (5.7%)。

通過單因素分析可見，年齡、家庭戶流入、來京時間、婚姻狀況、收入以及居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離與社區(qū)衛(wèi)生服務項目的利用有關 (P＜0.05，見表1)。將經(jīng)過χ2檢驗有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型，進一步分析各因素與社區(qū)衛(wèi)生服務項目利用情況間的關系。年齡、家庭戶流入、居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離是影響社區(qū)衛(wèi)生服務項目利用的主要影響因素 (P＜0.05)，其OR值分別為0.603、0.592和1.782(見表2)。

2.2.2 人口學特征與社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度的相關性分析 對外來人口社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的服務態(tài)度和社區(qū)衛(wèi)生服務的及時性的滿意度最高 (83.1%)，對健康教育開展情況的滿意度最低 (34.1%)，總體滿意度為75.5% (具體見表3)。通過單因素分析，年齡、家庭戶流入、文化程度、工作時間、收入以及居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離與社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度有關 (P＜0.05)。將經(jīng)過χ2檢驗有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型，進一步分析各因素與社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度間的關系，居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離是影響滿意度主要影響因素(P＜0.05)，其OR值為1.292(見表4)。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務項目利用情況Logistic回歸分析結果Table 2 Logistic regression analysis of community health service utilization

表3 外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度Table 3 Satisfaction degree of community health service in migrant population

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度調(diào)查的Logistic回歸分析結果Table 4 Logistic regression analysis of community health service satisfaction degree

表1 影響社區(qū)衛(wèi)生服務項目利用情況和滿意度的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influences on community health service utilization and satisfaction degree

2.2.3 滿意度和利用情況之間的相關性 外來人口社區(qū)衛(wèi)生服務的總利用率為58.2%，對社區(qū)衛(wèi)生服務的總體滿意度為75.5%。對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意度與社區(qū)衛(wèi)生服務利用率之間的線性趨勢差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=27.233，P＜0.001)，OR=3.079(1.998，4.743)。

2.2.4 外來人口患病后對醫(yī)療服務的選擇和原因 此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外來人口患病后將社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為首診醫(yī)院的比例最高 (37.8%);在問及就診醫(yī)院時所考慮的原因，考慮較多的因素為距離近 (60.6%)和價格低 (34.5%)(見表5)。

表5 外來人口患病后對醫(yī)療服務的選擇和原因Table 5 The choices and reasons of seeking healthcare of migrant population when they fall ill

3 討論

隨著城市化進程的加快，我國的城市人口以平均每年1 700～2 200萬的速度增加，以北京市為例，1978年外來人口總數(shù)僅為21萬，2005年為355.1萬，2009年已達到874.9萬［1－2］。如何使有限的衛(wèi)生資源盡可能滿足不同人群的需要，是當前醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點內(nèi)容。外來人口文化水平普遍偏低，多從事勞動密集型工作，工作強度大，勞動時間長，收入不高，缺乏必要的醫(yī)療保障，這些社會、經(jīng)濟學特點決定了該人群在患病后對衛(wèi)生服務的需求方面具有獨特性，以往有研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務方便、經(jīng)濟的特點符合外來人口工作的時間規(guī)律，因此該人群患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (站)作為首診醫(yī)院的比例較高［3］。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.8%的外來人口表示患病后會選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，明顯高于選擇到大醫(yī)院就醫(yī)的比率 (14.7%)，也高于2008年國家衛(wèi)生服務調(diào)查城市人口到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的比率 (35.8%)［4］，可見社區(qū)衛(wèi)生服務中心是滿足外來人口衛(wèi)生服務需求的重要場所。其中選擇就醫(yī)單位時考慮較多的是距離近 (60.6%)和價格低 (34.5%)這兩方面因素，充分體現(xiàn)了少花錢多看病的效率原則。有研究表明，初級保健和宣傳教育可預防70%的疾?。?］，外來人口是傳染病的高發(fā)群體，提高衛(wèi)生服務的可及性是傳染病防控的工作重心，以社區(qū)為基礎開展外來人口的防疫工作，將會逐步成為城市外來人口傳染病防控管理的立足點。因此，應充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站以及街道辦事處、社區(qū)居委會之間的溝通協(xié)調(diào)作用，提高對外來人口提供衛(wèi)生服務的意識，才能從根本上將防病治病落實到位。

本研究對社區(qū)衛(wèi)生服務利用多因素分析顯示，年齡、家庭戶流入、居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離是影響社區(qū)衛(wèi)生服務利用率的主要因素。調(diào)查表明，年齡較大者更傾向于利用社區(qū)衛(wèi)生服務，這與隨著年齡增加，慢性病的患病幾率增加，對衛(wèi)生服務的需求較高有關，同時社區(qū)衛(wèi)生服務方便和價廉的優(yōu)勢也恰恰滿足了他們的需求。家庭戶流入的外來人口，家中一般有孩子和老人，而這部分人群到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診和預防接種的幾率高于年輕人，因此攜帶家眷到北京的外來人口的衛(wèi)生服務利用率較高。居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心越近的外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務利用率也越高，這可能與這部分人群對社區(qū)衛(wèi)生服務的位置和服務項目了解較多，能夠較早了解到社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站在何時會提供自己所需要的服務，利用社區(qū)衛(wèi)生服務項目也更多有關。

外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務滿意度的調(diào)查結果顯示，居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務中心的距離對滿意度的影響較顯著，這可能與本研究中表明的距離社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站較近的外來人口獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務較多有關。因此，應根據(jù)地區(qū)人口結構和特點合理配置衛(wèi)生資源，縮短就診半徑，提高外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率和滿意度，同時也能夠緩解大醫(yī)院和專科醫(yī)院門診量過多的局面。

本次調(diào)查中外來人口對社區(qū)衛(wèi)生服務利用，主要是“看病”，對于保健、疾病預防和計劃生育技術指導等“六位一體”功能中其他服務項目的利用率還較低，一方面表明外來人口缺乏正確的健康觀和健康投資的理念，另一方面也反映出社區(qū)衛(wèi)生服務機構對其他服務功能的忽略，尤其是忽略外來人口的其他方面的衛(wèi)生服務需要［6］。這也提示我們應加大社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容、方式和功能等方面的宣傳力度，開展多種形式的宣傳教育，從整體上提高外來人口的健康意識和接受健康服務的主動性，減少該人群疾病的發(fā)生。

此次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，有近1/3的人在患病后不去醫(yī)院就診，而選擇到藥店買藥或者不采取任何治療方式，分析原因一方面是外來人口文化水平較低，衛(wèi)生意識較為薄弱;另一方面是由于該人群缺乏必要的醫(yī)療保障，多數(shù)采用自費支付的方式就醫(yī)，再者其工作時間較長且工資低，僅停留在滿足生理需求的層面，認為沒有必要花費太多的時間和金錢到醫(yī)院就診，因此往往會采取自我治療或是姑息的方式，而這種方式會掩蓋和延誤病情。針對該人群的特點，應發(fā)展和完善社會醫(yī)療保障體系，提高低收入外來人口的衛(wèi)生服務利用水平，完善流動人口社會保障體系，探索建立適合該人群的低費率、可轉移的醫(yī)療保險辦法，加快推動基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和工傷保險改革，全面解決外來人口醫(yī)療保障問題，只有這樣才能從根本上解決外來人口看病難、看病貴、衛(wèi)生服務利用低的狀況，減少“因病致貧，因貧致病”的發(fā)生，使外來人口真正做到“有錢看病、看得起病、主動看病、方便看病”［7］。

1 北京市統(tǒng)計局.2006年北京市統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國統(tǒng)計出版社，2006.

2 北京市統(tǒng)計局.2010年北京市統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國統(tǒng)計出版社，2010.

3 陳金喜，夏挺松，胡曉霞，等.深圳市流動人口社區(qū)衛(wèi)生服務利用及其影響因素分析［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8(9):1638－1640.

4 2008年中國衛(wèi)生服務調(diào)查產(chǎn)出表.衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.http://www. moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8559/201009/49143.htm.

5 Fries JF.Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services［J］.New England Journal of Medicine，1993，329:321－325.

6 羅秀娟，董建成，張志美，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務服務利用及居民滿意度的分析研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(9):2790－2797.

7 周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某區(qū)流動人口衛(wèi)生服務需求及利用的調(diào)查研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(2):373－376.