文│ 山西省人民醫(yī)院信息管理處 呂晉棟

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化的應(yīng)用越來越普遍，計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)療系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床，使醫(yī)院信息化、網(wǎng)絡(luò)化水平得到極大的發(fā)展，而手術(shù)麻醉信息化管理系統(tǒng)則是其中的組成部分。在現(xiàn)代臨床麻醉實(shí)踐中，麻醉醫(yī)生每天都要面對大量的、繁瑣的信息流，傳統(tǒng)的手工紙筆記錄處理方式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)快速發(fā)展的需要，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對麻醉及其圍手術(shù)期的信息保存和處理，實(shí)行數(shù)字化手術(shù)管理，已成為現(xiàn)代麻醉學(xué)科學(xué)管理的必然，需要采用適用于麻醉科的麻醉信息管理系統(tǒng)（Anesthesia Information Management System，AIMS）來實(shí)施對麻醉科、手術(shù)室日常工作的管理。

麻醉信息管理系統(tǒng)是專為麻醉科手術(shù)室開發(fā)的圍手術(shù)期臨床信息系統(tǒng)，覆蓋了從提交手術(shù)申請、分配手術(shù)、術(shù)前訪視、術(shù)中記錄、術(shù)后恢復(fù)的全過程。手術(shù)室麻醉臨床信息系統(tǒng)是一個(gè)以數(shù)字形式獲取并存儲麻醉相關(guān)信息的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，其中最重要的組成部分是能以交互方式收集術(shù)中麻醉相關(guān)信息，并且自動采集信息。臨床麻醉信息系統(tǒng)通常由以下幾個(gè)子系統(tǒng)組成。

1 手術(shù)申請預(yù)約系統(tǒng)

各科室利用AIMS系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)預(yù)約申請，麻醉科手術(shù)室在接到手術(shù)申請后，按要求完成對次日麻醉手術(shù)的安排，自動生成手術(shù)通知書，申請確認(rèn)后自動生成相應(yīng)的手術(shù)醫(yī)囑，各手術(shù)科室可通過醫(yī)生工作站進(jìn)行查詢。

2 麻醉醫(yī)生工作站

術(shù)前訪視：支持手術(shù)安排、患者基本信息、病程、化驗(yàn)、檢查（包括PACS影像）、醫(yī)囑等信息瀏覽；自動采集患者最近的化驗(yàn)及檢驗(yàn)報(bào)告，根據(jù)患者手術(shù)前化驗(yàn)檢查的結(jié)果，提供術(shù)前訪視單和麻醉計(jì)劃需要錄入的各種信息。麻醉醫(yī)生術(shù)前通過AIMS可以了解到上述相關(guān)信息，對患者術(shù)前情況進(jìn)行綜合評估，下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑，制訂麻醉治療方案，完善術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

術(shù)中記錄：自動采集系統(tǒng)將會自動采集病人姓名、性別、年齡、病例號、床位號、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱等基本信息，麻醉醫(yī)師將通過系統(tǒng)所提供的手術(shù)信息轉(zhuǎn)入術(shù)前麻醉。在手術(shù)的進(jìn)行中，手術(shù)與麻醉臨床信息系統(tǒng)可以對各類監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等醫(yī)療設(shè)備工作所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行自動采集并自動記錄。還可以手工錄入治療信息，包括使用藥物、液體、麻醉和手術(shù)重要的操作步驟及檢查結(jié)果等形成的麻醉記錄單。

麻醉醫(yī)生在麻醉過程中的工作環(huán)境常常是非常復(fù)雜的，傳統(tǒng)的手動麻醉記錄單需要麻醉醫(yī)師耗費(fèi)大量的時(shí)間去完成，難免分散麻醉醫(yī)生對患者的注意力，由于AIMS系統(tǒng)可使麻醉中大部分?jǐn)?shù)據(jù)自動、連續(xù)地采集、記錄。其方便性和優(yōu)越性在術(shù)中緊急情況時(shí)進(jìn)一步凸顯，可以讓麻醉師對病情進(jìn)行更加集中的分析和判斷，同時(shí)避免醫(yī)生在事情處理補(bǔ)寫記錄時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)，減輕麻醉醫(yī)生的勞動強(qiáng)度，提高工作效率。從而提高麻醉信息存儲的準(zhǔn)確性和客觀性，提高手術(shù)的質(zhì)量和效率。

術(shù)后管理：可以通過AIMS自動生成費(fèi)用傳遞到HIS系統(tǒng)，打印麻醉醫(yī)療文書。麻醉醫(yī)師也可以通過AIMS記錄術(shù)后隨訪患者的情況，并可對術(shù)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧和整理，對所行麻醉進(jìn)行總結(jié)，對一定時(shí)間段內(nèi)的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解自己各種麻醉方式的實(shí)施例數(shù)和實(shí)施時(shí)間。

3 手術(shù)護(hù)理信息系統(tǒng)

面向手術(shù)室護(hù)士，可以完成手術(shù)申請安排，自動生成手術(shù)通知書；可以完成護(hù)理記錄的書寫；可以完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械清點(diǎn)；可以完成手術(shù)患者麻醉費(fèi)用的確認(rèn)等業(yè)務(wù)工作。

術(shù)前護(hù)理：通過系統(tǒng)查詢手術(shù)通知書，麻醉科護(hù)士核對各手術(shù)間藥品、器械、麻醉特殊物品的儲備，檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救藥品、氧氣和呼吸機(jī)等設(shè)備是否齊全和完好，使麻醉藥品和器械得到合理的安排和利用，減少手術(shù)物品的過量庫存，保證手術(shù)物品的供應(yīng)與消耗平衡，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)管理。

術(shù)中護(hù)理：手術(shù)室護(hù)士依照系統(tǒng)自動生成的手術(shù)護(hù)理記錄單中所列的內(nèi)容完成各項(xiàng)護(hù)理操作，確保護(hù)理活動得以落實(shí)，避免遺漏。并可借助電子化信息系統(tǒng)完成手術(shù)操作記錄和器械清點(diǎn)記錄。通過系統(tǒng)參與監(jiān)測患者的麻醉情況，監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施，并報(bào)告責(zé)任麻醉醫(yī)師。通過進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)信息化水平，提高手術(shù)操作的規(guī)范性。

術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完畢后，患者被送回各病房。麻醉科護(hù)士完成護(hù)理記錄書寫，手術(shù)器械的清點(diǎn)，對AIMS系統(tǒng)根據(jù)手術(shù)方案與手術(shù)記錄自動生成的費(fèi)用清單進(jìn)行審核。查閱電子病歷、評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┑男Ч?，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)護(hù)理工作的不斷改進(jìn)。

4 手術(shù)室藥品、設(shè)備、耗材管理系統(tǒng)

通過AIMS系統(tǒng)加強(qiáng)手術(shù)室設(shè)備、物流、耗材管理；通過對各種用藥、麻醉方法、器材、設(shè)備等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，實(shí)現(xiàn)物品、器械的有效管理；對手術(shù)器械術(shù)后清點(diǎn)，并實(shí)現(xiàn)自動與術(shù)前核對報(bào)警功能。

5 科研與科室管理系統(tǒng)

AIMS系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、檢索和管理，使科研的原始數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。面向科研按需檢索和分析的要求，可以根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后記錄的文字和數(shù)據(jù)、病人自然信息等內(nèi)容進(jìn)行精確或模糊檢索，找到相關(guān)的手術(shù)信息進(jìn)行分析，提高科研水平；面向教學(xué)，重現(xiàn)手術(shù)麻醉過程回顧：結(jié)合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療過程的文字、數(shù)據(jù)和手術(shù)視頻記錄，回顧手術(shù)麻醉過程、比較分析麻醉效果等；面向科主任和護(hù)士長管理人員的流動、排班等，實(shí)現(xiàn)科室、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士的工作量統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)護(hù)人員的工作量、收入和支出等。

AIMS系統(tǒng)不僅能顯示患者的基本情況、術(shù)前狀態(tài)和相關(guān)病史資料，還能全程自動記錄術(shù)中的各種生命體征和其他臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，包括術(shù)中事件的處理干預(yù)記錄。術(shù)后進(jìn)行麻醉效果和事件回顧，做出麻醉總結(jié)和麻醉隨訪記錄。

AIMS系統(tǒng)還能與已有的HIS、LIS、CIS等系統(tǒng)無縫銜接，形成完整的電子病歷。這樣可以建立起有關(guān)麻醉手術(shù)患者的大型數(shù)據(jù)庫，極大地方便了術(shù)前病情評價(jià)、術(shù)中藥物治療效果、術(shù)后預(yù)后、麻醉方式選擇和效果評價(jià)的研究，并對結(jié)果進(jìn)行趨勢分析。

由于AIMS系統(tǒng)覆蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過程，通過與相關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備的集成；與電子病歷系統(tǒng)的互聯(lián)互通；與視頻和條碼識別設(shè)備的連接；實(shí)現(xiàn)了圍手術(shù)期患者的信息自動采集和數(shù)據(jù)共享。極大地降低了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度、方便了術(shù)前病歷收集查詢和麻醉方案的準(zhǔn)備、提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全、支持了科研與教學(xué)。

探討在數(shù)字化手術(shù)室建設(shè)中麻醉信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用、實(shí)現(xiàn)和加強(qiáng)臨床實(shí)踐。利用信息集成技術(shù)系統(tǒng)全面接入各類床旁監(jiān)測設(shè)備，自動記錄、處理、儲存圍手術(shù)期患者的信息；利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)系統(tǒng)對采集的大量患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并通過計(jì)算機(jī)輔助臨床決策支持系統(tǒng)，自動對患者的信息進(jìn)行評估分析，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生更好的進(jìn)行合理安全的醫(yī)療行為；同時(shí)將醫(yī)療行為記錄數(shù)字化，自動生成標(biāo)準(zhǔn)化表格，減少手工勞動量，規(guī)范優(yōu)化工作流程。最終建立完整的麻醉信息管理系統(tǒng)，采集、存儲、分析、歸檔各種醫(yī)療設(shè)備中患者的信息，生成各類麻醉文書。 AIMS系統(tǒng)可輔助麻醉醫(yī)生做出合理的醫(yī)療行為。

AIMS系統(tǒng)以“數(shù)字化手術(shù)部”為整體理念，能與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)及多種醫(yī)療設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、輸液泵、呼吸機(jī)等）實(shí)現(xiàn)無縫集成、無縫鏈接，充分共享各種設(shè)備資源和信息資源。系統(tǒng)覆蓋了從提交手術(shù)申請、手術(shù)批量排班、術(shù)前訪視、術(shù)中記錄、術(shù)后管理的全過程。AIMS系統(tǒng)的投入使用，和已有的HIS、LIS、CIS等系統(tǒng)無縫連接，納入了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的整體目標(biāo)，進(jìn)一步推進(jìn)了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，提高了麻醉科醫(yī)務(wù)人員工作效率和質(zhì)量。因此麻醉信息管理系統(tǒng)的使用，對于提高麻醉質(zhì)量、降低醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)有十分重要的意義。

總之，AIMS系統(tǒng)是按照衛(wèi)生部2002年版《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求，實(shí)現(xiàn)了《手術(shù)、麻醉管理分系統(tǒng)》規(guī)范中的功能要求。對麻醉科和手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與麻醉管理、術(shù)后總結(jié)有良好的輔助作用，能明顯減輕臨床醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度，提高工作效率，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高麻醉管理的準(zhǔn)確性和客觀性，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化麻醉科和手術(shù)室醫(yī)療文書的書寫，更合理的利用資源、共享資源，更好的為科研教學(xué)服務(wù)。

1 段會龍，呂旭東.醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢.中國醫(yī)療器械雜志，10<2>， 2004，02，01

2 段會龍.數(shù)字化醫(yī)療中的信息技術(shù).中國生物醫(yī)學(xué)工程進(jìn)展， 2007，04，21