殷衛(wèi)東 楊建剛 張 鵬

山東省臨淄區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400

臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐體會(huì)及案例分析

殷衛(wèi)東 楊建剛 張 鵬

山東省臨淄區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400

目的 探討臨床藥師在臨床開展藥學(xué)服務(wù)的作用。方法 通過案例分析,介紹臨床藥師參與臨床查房指導(dǎo)患者合理用藥的過程和體會(huì)。結(jié)果臨床藥師以專業(yè)特長參與臨床治療,可提高藥物治療水平。結(jié)論 臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學(xué)知識(shí),還要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧,才能對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生更有益的影響。

臨床藥師；咨詢；案例分析

2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出：醫(yī)院藥學(xué)部門必須從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式向“以患者為中心”的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[1]。本院臨床藥師利用自己的專業(yè)特長，深入臨床開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，積極探索臨床藥學(xué)工作模式。本文以具體的臨床實(shí)例闡述臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮的作用。

1 臨床藥師的主要工作

①堅(jiān)持下病房，及時(shí)解決用藥問題。在查房過程中，盡量掌握各種檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義，解答用藥咨詢，參加危重病人病例討論，及時(shí)處理用藥方面的問題。

②解釋、指導(dǎo)某些輸液的配制。對(duì)某些藥物之間配伍不當(dāng)造成輸液變色、混濁、沉淀等問題，及時(shí)負(fù)責(zé)解釋、解決。探討臨床新藥配伍，指導(dǎo)護(hù)士的輸液，減少配伍禁忌，努力做到合理用藥。

③收集藥物不良反應(yīng)并及時(shí)反饋給臨床。對(duì)個(gè)別患者用藥后產(chǎn)生的皮疹、腹痛及神經(jīng)、過敏癥狀及時(shí)收集，記錄上報(bào)并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。

④定期抽查門診處方和病室病歷，進(jìn)行回顧性分析。每季度參加院內(nèi)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療質(zhì)量崗檢，就各科用藥情況進(jìn)行通報(bào)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析。

⑤進(jìn)行門診藥物咨詢，解答病人用藥疑問。當(dāng)時(shí)不能解答的，留下聯(lián)絡(luò)方式，回來后，積極查找資料，相互討論，再以電話或E-mail形式告知病人。門診處方上，印有臨床藥學(xué)室的咨詢電話，隨時(shí)接受病人的咨詢。定期整理咨詢記錄，然后再以藥訊的形式反饋給醫(yī)生，提高門診處方的合格率水平。

⑥及時(shí)掌握藥品最新信息及國際用藥動(dòng)態(tài)，國家藥品不良反應(yīng)信息，每季度編輯《醫(yī)院藥訊》，向醫(yī)生、護(hù)士介紹新藥知識(shí)，院內(nèi)用藥情況及近期藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

2 查房及咨詢的具體案例分析

①檢查處方。男，53歲，上感Tab-SMZco 0.5×100Sig：2.0 bid po 分析：此病人為老年病人，用磺胺藥，用量與劑量都欠妥當(dāng)。復(fù)方新諾明，半衰期為10～12h，常用量為1d 2次，并且應(yīng)首次加倍，用量一般不超過1周，1周以上建議測血象、腎功。因?yàn)榛前匪幹饕?jīng)肝臟代謝滅活，形成乙?；锖?，溶解度低，易引起血尿、結(jié)晶尿及腎臟損害。另外，還有引起惡心、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少，肝損害、腎損害和周圍神經(jīng)炎等副反應(yīng)[2]，對(duì)老年人更應(yīng)慎用。

②查房。患者，男，36，肛周膿腫。用藥：頭孢哌酮/舒巴坦 2.0 qd分析：頭孢類僅頭孢曲松的生物半衰期稍長，半衰期為8h，一般感染可1日1次用藥。其他頭孢類如頭孢哌酮為時(shí)間依賴性抗菌藥，血漿半衰期僅為1h左右，1日1次，很難起到殺菌效果，反而增加耐藥性。故建議改為每日2次靜滴。

③門診護(hù)理咨詢。1.0g益莎林，溶于10%葡萄糖溶液中，變黃。分析：選用輸液劑不恰當(dāng)。益莎林為注射用阿莫西林，阿莫西淋與葡萄糖輸液劑配伍，尤其是10%葡萄糖溶液pH值偏酸性，益莎林在酸性條件下易失活。因此，建議臨床更換液體，改善配伍，減少配伍禁忌的發(fā)生。

④藥歷。病人，女，55，由于慢性乙病毒性肝炎住院治療。注射，支鏈氨基酸250mL和復(fù)方丹參12mL，共滴。分析：支鏈氨基酸為復(fù)方制劑,有3種氨基酸配制而成。250mL中，含纈氨酸3.15g;亮氨酸4.125g;異亮氨酸3.375g。均為疏水性氨基酸。恰當(dāng)?shù)陌被岜壤蛊溥M(jìn)入體內(nèi)后能糾正血漿中支鏈氨基酸和芳香氨基酸失衡，防止因腦內(nèi)芳香氨基酸濃度過高引起的肝昏迷。

氨基酸作為蛋白質(zhì)的最小單位，分子結(jié)構(gòu)中含有氨基和羧基。一定的pH值使其具有一定的等當(dāng)點(diǎn)。此種復(fù)方制劑中3種氨基酸的等當(dāng)點(diǎn)分別為5.96、5.98、6.02。pH 為 5.5～7.5，滲透壓為382mOsm/L[3]。在其中加入別的溶液，尤其中藥制劑，極容易破壞支鏈氨基酸的恰當(dāng)?shù)膒H值與等當(dāng)點(diǎn)，使其沉淀或析出。加入別的溶液過多，還影響其中氨基酸的比例配比，使其作用減弱。

所以氨基酸應(yīng)用時(shí)，一般單獨(dú)靜脈滴注，并注意水和電解質(zhì)平衡。復(fù)方丹參為一中藥制劑，主要成分為丹參、降香。其中含有多種脂溶性的丹參酮類，水溶性的原兒茶酚醛和兒茶酚的衍生物。其pH值應(yīng)為5～7之間。

3 體會(huì)與討論

目前，本院臨床藥師下臨床參與臨床藥學(xué)服務(wù)，在如下幾個(gè)方面起到一定作用：對(duì)ADR報(bào)告進(jìn)行因果評(píng)定分析；實(shí)施重點(diǎn)科室查房，監(jiān)督用藥行為。指導(dǎo)護(hù)士使用藥品，促進(jìn)合理用藥；提供藥學(xué)信息服務(wù)。在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐過程中，臨床藥師必須不斷更新自身的專業(yè)知識(shí)，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，藥學(xué)服務(wù)才能更加完善。

[1]張全華.國內(nèi)臨床藥學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀及其策略[J].衛(wèi)生管理，2007,11（4）：259-261.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]李奇，王翠麗，李春來.開展臨床藥學(xué)工作的體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008,9（10）：152.

[4]侯改靈，陳光烈.H呼吸科臨床藥學(xué)服務(wù)的案例分析[J].World Health Digest,2008,5(1)：29-30.

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