陳麗華 周正蓮

(云南省昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 昆明 650032)

TURP術(shù)已成為男性良性前列腺增生(BPH)最常用的外科治療方法。被公認(rèn)治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近幾年來,隨著該手術(shù)的廣放開展,手術(shù)適應(yīng)證也越來越寬,年齡也越來越大,各種并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理也日益受到重視。本文就TURP并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理重點(diǎn)介紹如下。

1 臨床資料

我科于2008年5月至2011年6月共行TURP 1184例,年齡46～91歲。其中合并有高血壓1120例、糖尿病458例、心肺疾病125例、腦血管意外34例、腎功不全61例、339例至少出現(xiàn)過一次尿潴留而行導(dǎo)尿術(shù)。

術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣469例;術(shù)后活動性出血9例,其中3例再次內(nèi)鏡下止血,其余經(jīng)處理后好轉(zhuǎn);下肢靜脈栓塞3例;急性睪丸炎6例;拔管后排尿困難69例,再次留置尿管,延期拔尿管后排尿恢復(fù)正常;尿道狹窄18例,16例定期行尿道擴(kuò)張后癥狀緩解,2例行尿道內(nèi)切開術(shù)后排尿正常;拔管后暫時性尿失禁106例,經(jīng)盆底肌收縮訓(xùn)練3個月后排尿正常;2例為永久性尿失禁,給予失禁護(hù)理;術(shù)后發(fā)生譫妄5例。主要的預(yù)防及護(hù)理措施如下。

2 手術(shù)前護(hù)理

2.1 全面評估患者的病情確定最佳治療方案

老年患者,體內(nèi)重要臟器不同程度的受損,常合并心肺功能不全、腦梗死、高血壓、糖尿病、腎功不全等,手術(shù)風(fēng)險加大,因此術(shù)前全面檢查、評估患者病情,積極治療原發(fā)病十分重要。護(hù)士了解(1)患者的健康狀況、既往史及心、肺功能情況,肺功能檢測,凝血酶原時間;(2)?？魄闆r:前列腺B超、直腸指檢、血PSA、膀胱鏡檢查、尿動力學(xué)檢查等,排除前列腺腫瘤,明確診斷、為手術(shù)做好最充分的準(zhǔn)備。

2.2 病人的準(zhǔn)備

(1)合理飲食及運(yùn)動,避免受寒,戒煙、戒酒,防止發(fā)生急性尿潴留和呼吸道感。訓(xùn)練床上大小便,以便術(shù)后床上排便。

(2)留置尿管者,使用安爾碘消毒尿道口,每日2次。多飲水(每日飲水3000mL)增加尿量,充分引流膀胱,遵醫(yī)囑使用抗生素,控制尿路感染,改善腎功能。

(3)合并有高血壓和糖尿病者給予低鹽飲食和糖尿病飲食,監(jiān)測血壓和血糖變化,血壓、血糖須控制在正?；蚪咏Ｔ傩惺中g(shù)。術(shù)前一周停止抗凝藥[2],預(yù)防出血。心肺功能不全者,要準(zhǔn)確評估患者對手術(shù)的耐受性,確保證患者生命安全。

2.3 心理支持和健康教育

前列腺增生癥是一種進(jìn)行性逐漸加重的疾病,其心里變化和個體差異很大,一般表現(xiàn)為2種不同的心理反應(yīng):過渡的“恐懼和焦慮”、過度的“輕視”。過度的焦慮和恐懼會對患者的生理、心理產(chǎn)生不良影響。而過度的“輕視”則患者對疾病轉(zhuǎn)歸認(rèn)識不足,意識不到疾病治療、護(hù)理或檢查等危險性的存在,一旦出現(xiàn)意外或手術(shù)失敗患者難以接受。因此應(yīng)給予針對性的心理護(hù)理,改變不良心理和行為,提高他們對各種變化的適應(yīng)能力。

3 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 尿道電切綜合征(TURS)

TURS為TURP最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生率為2.0%～2.9%,病死率為0.6%～1.6%[3]。原因由于沖洗液經(jīng)切面上的靜脈竇、前列腺包膜大量吸收而產(chǎn)生浠釋性的低血鈉和高血容量。

預(yù)防及護(hù)理:(1)控制手術(shù)時間在60min以內(nèi),掌握電切深度,避免前列腺包膜穿孔。(2)根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況隨時調(diào)整輸液速度、沖洗液滴速和高度,理想的沖洗液高度60～80cm。(3)常規(guī)面罩吸氧,監(jiān)測生命體征,觀察患者頸靜脈有無怒張。(4)監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)?、Hb以助早期診斷。(5)患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、呼吸困難等癥狀時要警惕TURS的前期表現(xiàn),及時匯報醫(yī)生。

3.2 術(shù)中出血

TURP術(shù)中出血是常見的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)做到:(1)術(shù)前了解患者出凝血功能,術(shù)前一周是否停用阿司匹林等藥物。(2)術(shù)中保持沖洗液通暢,若沖洗液顏色加深,要警惕大出血可能,積極處理,必要時輸血。(3)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識的變化、血常規(guī)及凝血功能。

3.3 尿外滲及穿孔

多由于電切過深及大量沖洗液充盈、膀胱過脹所造成。

預(yù)防及護(hù)理:(1)手術(shù)過程中需經(jīng)常放空膀胱,檢查下腹部有無膀胱兩側(cè)飽滿,觀察放出量和注入量,若放出量明顯低于注入量時,警惕外滲或穿孔。(2)導(dǎo)尿管被血凝塊阻塞可加重外滲,應(yīng)確保尿管通暢。(3)觀察患者有無煩躁不安,面色倉白,出汗,呼吸困難,血壓下降,脈搏增快等。

3.4 術(shù)中低體溫

術(shù)中低體溫常見,約有50%～80%[4],體溫低下(<36℃)。體溫下降引起患者寒戰(zhàn),全身耗氧量增加,易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等危及患者生命。

預(yù)防措施:(1)維持室溫在25～27℃;(2)減少身體暴露部分,用棉被蓋住手術(shù)區(qū)之外的身體部位,減少熱量散失;(3)控制麻醉和手術(shù)時間在60min以內(nèi);(4)膀胱沖洗液用電恒箱加熱,使沖洗液溫度達(dá)到25℃[5]。

4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4.1 防止尿管阻塞

術(shù)后留置三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗,防止血塊阻塞尿管:(1)值得注意的是患者返回病房途中,沖洗不間斷,沖洗裝置高度以60～80cm為宜。(2)正確連接三腔氣囊導(dǎo)尿管的出水口和進(jìn)水口。出水口使用內(nèi)徑大節(jié)頭,保證引流通暢,外接像皮管引流管以便擠壓,預(yù)防血塊阻塞,長度以60～80cm為宜,防止扭曲、折疊。(3)據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)沖洗液的滴速。手術(shù)當(dāng)天,80～100滴/分,次日據(jù)沖洗液顏色停止沖洗或減慢沖洗。為確保沖洗途中不中斷,最好使用雙頭沖洗管接2袋3000mL袋裝生理氯化鈉,一袋沖洗另一袋插好備用,杜絕途中沖洗停頓現(xiàn)象發(fā)生。(4)若引流不暢或沖洗液不滴時可雙手?jǐn)D壓外接引流管的近端即脈沖式的沖洗膀胱3～5min或及時抽吸血塊或加快沖洗速度,防止膀胱填塞加重出血。

4.2 繼發(fā)出血是護(hù)理重點(diǎn)

(1)早期出血發(fā)生在術(shù)后24h之內(nèi),原因多與術(shù)中止血不徹底、創(chuàng)面滲血、氣囊尿管球囊破裂或球囊滑入前列腺窩內(nèi)、膀胱痙攣、高血壓、術(shù)前服用抗凝劑等有關(guān)[2]。

處理方法:(1)增加水囊容量或調(diào)整球囊的位置,加大尿管牽引力度使水囊壓迫前列腺窩而止血;(2)選擇質(zhì)量較好導(dǎo)尿管,不使用石蠟油潤滑,以免氣囊破裂。(3)術(shù)前口服非那雄胺收縮前列腺體積,減少術(shù)中出血。(4)若經(jīng)上述處理后沖洗液顏色仍深,并伴有大量凝血塊時,須立即行內(nèi)鏡下血塊清出術(shù)。

護(hù)理要點(diǎn):(1)正確判斷沖洗液顏色有無異常,發(fā)現(xiàn)有活動性出血頃向時,要保持鎮(zhèn)靜,以免引起患者恐慌,加重出血,應(yīng)給予患者及家屬安慰,配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。(2)監(jiān)測生命體征及血液常規(guī)變化。

(2)出血發(fā)生于術(shù)后1～4周內(nèi),常由于壞死凝固層脫落或前列腺窩感染、腹壓突然增加等所致。

護(hù)理要點(diǎn):(1)避免增加腹內(nèi)壓的因素。如用力排便、過度的活動、運(yùn)動、劇烈咳嗽等。(2)多食蔬菜、水果,避免飲酒及食辛辣飲食,便秘時可使用緩瀉劑。(3)術(shù)后禁止灌腸或肛管排氣,以免損傷前列腺窩而出血。(4)適當(dāng)?shù)幕顒雍瓦\(yùn)動,3個月內(nèi)禁止性生活。

4.3 膀胱痙攣

膀胱痙攣發(fā)生率可達(dá)40%～50%,易引起繼發(fā)出血,重者可因劇烈疼痛而誘發(fā)心腦血管意外[6],表現(xiàn)為尿意急迫,肛門墜脹或膀胱、尿道陣發(fā)性痙攣性收縮痛[4],尿道外口有血性液體流出。

護(hù)理要點(diǎn):協(xié)助醫(yī)生查明原因:(1)如果是尿管水囊壓迫所致,用注射器抽出水囊內(nèi)液體2～3mL,可緩解水囊對膀胱頸的壓迫。(2)因血塊刺激引起,應(yīng)及時抽吸清除血塊,保持通暢。(3)避免冷鹽水刺激,采用25℃生理鹽水沖洗膀胱,可減輕此并發(fā)癥[5]。(4)如因膀胱功能性收縮引起,使用藥物治療。消炎痛栓直腸給藥[6],吸收快、鎮(zhèn)痛效果好?？诜刑亓_定片也可緩解癥狀。(5)近年來采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA),可抑制膀胱痙攣,有效緩解疼痛,取得了確切的效果。(6)術(shù)前告知患者可能發(fā)生上述不適癥狀,讓患者有思想準(zhǔn)備,積極應(yīng)對,放松訓(xùn)練、分散注意力可緩解痙攣。

4.4 深靜脈栓塞

TURP手術(shù)取截石位,小腿后部在支架上長時間受壓,血流不暢,加上老年患者血粘稠度高、術(shù)后臥床易發(fā)生深靜脈栓塞。

護(hù)理要點(diǎn):(1)術(shù)中使用高統(tǒng)彈力長襪。(2)手術(shù)后適當(dāng)活動及協(xié)助按摩雙下肢,2～3次/d,10min/次。(3)常規(guī)應(yīng)用間歇式充氣壓力裝置,每日2次,30～60min/次。(4)停止沖洗后,更換尿袋,在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早下床活動。(5)避免使用止血藥,必要時可應(yīng)用小劑量肝素等藥物預(yù)防[7]。

4.5 急性睪丸附睪炎

發(fā)生于術(shù)后1～4周,主要是尿道內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)射精管、輸精管逆行感染而造成。

護(hù)理要點(diǎn):(1)留置尿管每日用安爾碘消毒尿道口2次,嚴(yán)格無菌操作。(2)監(jiān)測體溫,有無畏寒、發(fā)熱等癥狀。觀察陰囊、睪丸有無紅腫、疼痛。繼發(fā)睪丸炎時應(yīng)托高陰囊,輔以33%硫酸鎂溶液外敷或紅外線燈照射。(3)遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

4.6 術(shù)后排尿困難與尿潴留

術(shù)后拔出尿管,排尿不暢占6.5%,因血塊阻塞、尿道黏膜水腫、逼尿肌無力、殘余前列腺組織形成“活瓣”等所致。遠(yuǎn)期出現(xiàn)排尿困難,應(yīng)考慮尿道狹窄,定期行尿道擴(kuò)張或再次手術(shù)。

護(hù)理要點(diǎn):(1)了解排尿困難程度如排尿費(fèi)力、排尿時間延長、尿線變細(xì)等。必要時再次留置尿管延遲拔管。(2)選擇在膀胱充盈時拔除導(dǎo)尿管可提早恢復(fù)患者的自然排尿成功率。(3)鼓勵患者飲水,每天至少3000mL左右,沖洗尿路。(4)幫助患者分析排尿不暢的原因,樹立信心,積極配合治療。

4.7 尿失禁

手術(shù)后膀胱逼尿肌不穩(wěn)定、無抑制性收縮,拔尿管后出現(xiàn)急迫性尿失禁。

護(hù)理要點(diǎn):(1)解釋尿失禁的發(fā)生只是暫時性的,數(shù)天或數(shù)周內(nèi)癥狀可逐漸緩解,3個月后即可恢復(fù)正常排尿,不必緊張。(2)教患者進(jìn)行盆底肌肉鍛練可縮短尿失禁的病程。(3)膀胱區(qū)及會陰部熱敷或電刺激。(4)留中段尿常規(guī)和尿培養(yǎng),控制可能存在的感染因素。(5)真性尿失禁者可用假性尿袋,加強(qiáng)會陰部皮膚護(hù)理,給予心理疏導(dǎo)。

4.8 譫妄

TURP術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)譫妄癥狀,表現(xiàn)為:興奮躁動、思維活動零亂、幻覺和錯覺等,一旦發(fā)生要積極治療。

護(hù)理要點(diǎn):(1)嚴(yán)密觀察生命體征及意識狀態(tài),術(shù)后常規(guī)吸氧、急查血電解質(zhì)及血?dú)夥治?判斷有無電解質(zhì)紊亂。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,必要時設(shè)專人護(hù)理,使用護(hù)欄,防止發(fā)生墜床。(3)引流管妥善固定,以防抓脫,必要時用約束帶限制其肢體活動。(4)向家屬作必要的解釋,以取得理解。(5)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥并觀察藥物療效,以便及時調(diào)整用藥劑量。

5 結(jié)語

隨著我國人口的老齡化,接受前列腺手術(shù)病人增多,患者年齡也越來越大。TURP雖然比開放手術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn),但有時卻忽略了術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有的注意,如術(shù)前原發(fā)病的控制不到位,草率行手術(shù),術(shù)后活動過早、過度都可能造成繼發(fā)出血等并發(fā)癥,甚至危機(jī)患者生命。因此TURP絕不是小手術(shù),它和開放手術(shù)一樣,需要術(shù)前充分準(zhǔn)備,正確評估患者,選擇適宜的手術(shù)方法,術(shù)中密切配合,術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥,確?；颊叩纳踩?提高老年患者手術(shù)成功率。

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