張俊博 趙 建

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

不得眠，指難以入睡或睡而不熟等睡眠障礙，《傷寒論》中從六經(jīng)辯證治療各種類型的不得眠，茲就原文出現(xiàn)不得眠的條文予以分析。

1 干姜附子湯證

（61）下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

人與自然是一個有機的整體，晝?nèi)杖梭w虛陽得自然陽氣之助，尚能與陰邪相抗，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。夜間自然陽氣藏匿，人體虛陽無助，無力與陰邪抗衡，故夜而安靜。此機理與38條大青龍湯復(fù)服過汗，亡陽傷陰出現(xiàn)惡風(fēng)煩躁不得眠等變證相同。值得注意的是，此處的煩躁不得眠與安靜都需靈活看待，此“煩躁”絕非“煩無寧時，燥動不安”的病理征象，而當(dāng)屬精神極度疲憊，難以自調(diào)的失眠，而安靜也是與煩躁相對而言的，實為神疲似睡之但欲寐狀態(tài)，并非常人之安然入睡。治以干姜附子湯，急救回陽。大辛大熱的姜附同用，破陰回陽，煎煮一次頓服，意在使藥力集中，回陽救逆以防病情發(fā)展。

2 五苓散證

（71）太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

①陰傷胃燥，胃氣不和。太陽病過汗，胃中津液一時性不足，一則陰虛神氣妄動，二則胃不和則臥不安，因見煩躁不得眠。當(dāng)為胃津受傷輕證之時，出現(xiàn)自欲飲水之癥，此時無需特殊治療，少量頻服湯水令胃津恢復(fù)，胃氣調(diào)和，即可不藥而愈。

②水停下焦，太陽蓄水?！端貑枴れ`蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱氣化失司則水氣內(nèi)停，輸布失常。一則水氣停于膀胱，影響膀胱之氣敷布，氣不化則水不出，因而小便不利，常伴少腹部硬滿而脹急不舒，影響睡眠。此外，水蓄于內(nèi)，津不上承，上焦虛燥內(nèi)生，故見口渴喜飲。然而此口渴是因為膀胱氣化不利，水道失調(diào)，水液分布不均而成，故渴而飲水反加重膀胱氣化不利，水氣停聚之勢益甚，飲水后心煩不舒，口渴不解，甚則水入則吐，治宜五苓散。豬苓、茯苓、澤瀉通利小便，白術(shù)健脾燥濕，桂枝通陽化氣以行水，同時，茯苓又兼有安神作用，五味合方，通調(diào)水道，助膀胱氣化以除煩安眠。

3 梔子豉湯證

（76）發(fā)汗吐下之后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。

（221）若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，心怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之。

《醫(yī)宗金鑒》云，“未經(jīng)汗吐下之煩多屬熱，謂之熱煩；已經(jīng)汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不能臥也?！ぁぁぁぁぁひ蚝雇孪潞?，邪熱乘虛客于胸中所致。既無可汗之表，又無可下之里，故用梔子豉湯，順其勢以涌其熱，自可愈也。”汗吐下之后，有形之邪已去，無形余熱未盡，留擾胸膈，故虛煩不得眠，重者胃中空虛，客氣動膈，心中懊，臥起不安，治以梔子豉湯清熱除煩解郁。梔子苦寒，解郁除煩，香豉味薄，解表宣熱，二藥相伍，清宣郁熱。

4 黃連阿膠湯證

（303）少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

此心煩不得眠證屬少陰熱化，陰虛火旺不寐之證，治當(dāng)滋陰清火。成無己云，“陽有余以苦除之，黃連黃芩之苦以除熱；陰不足以甘補之，雞黃阿膠之甘以補血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱。”雞子黃，阿膠為有血有情之品，生用擅養(yǎng)心腎。黃連阿膠湯證與梔子豉湯證均以心煩不得眠為主證，但虛實有別，黃連阿膠湯為腎水虧虛，不能上濟于心，故而陰虛生火熱，治宜滋陰瀉火；梔子豉湯證為無形邪熱擾于胸膈，實證，治宜清宣郁熱。

5 豬苓湯證

(319)少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

少陰熱化之心煩不得眠，多以黃連阿膠湯治之，而此又用豬苓湯，則是為“渴則必恣飲，多飲必水停，是邪熱既不能解，而蓄水證復(fù)作也”。此證的關(guān)鍵在于水停，豬苓湯證為陰虛水熱互結(jié)，臨床多用于渴欲飲水，小便不利等泌尿系疾病，但當(dāng)以失眠為主證，伴見小便不利等泌尿系感染癥狀的時候，亦應(yīng)考慮豬苓湯證。本證與黃連阿膠湯證的區(qū)別在于，黃連阿膠湯為單純的陰虛火旺不寐，本證則為水氣不利兼有火旺之證。治以清熱育陰利水。趙羽皇曰：“仲景制豬苓一湯，以行陽明少陰二經(jīng)水熱，然其旨全在益陰，不專利水……方中阿膠質(zhì)膏養(yǎng)陰而滋燥，滑石性滑去熱而利水，佐以二苓之滲瀉，既疏濁熱而不留其瘀壅，亦潤真陰而不苦其枯燥，是利水而不傷陰之善劑也，故太陽利水用五苓者，以太陽職司塞水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也，陽明少陰之用豬苓，以二經(jīng)兩關(guān)津液，特用阿膠滑石以潤之，是滋養(yǎng)無形以行有形也，利水雖同，寒溫回別，惟明者知之”。

[1]《傷寒論》六經(jīng)辨治失眠探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（9）.

[2]姜瑞雪，馬作峰.傷寒論對失眠證治之析義[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報2005，7（2）.

[3]黃清水，徐志偉.《傷寒論》失眠與嗜睡證治探析[J].國醫(yī)論壇，2004，19(4).