● 陳珍真 甘慧娟

論《傷寒論》少陰病誤汗

● 陳珍真 甘慧娟▲

少陰病多發(fā)于外感病后期，病位多在心、腎兩臟，病情危重，為全身性里虛證。所以正確診斷、治療該階段疾病對(duì)于避免病情進(jìn)一步發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。本文從少陰病禁汗之原理、誤汗之原因，針對(duì)少陰病誤汗變證后的處理，及如何避免此類(lèi)誤診、誤治等方面入手來(lái)共同探討少陰病誤汗，為臨床診斷治療相關(guān)疾病奠定基礎(chǔ)。

《傷寒論》 少陰病 誤汗

汗法為《傷寒論》中常用的治療方法，是一種通過(guò)藥物或者熱力的作用，使人體腠理開(kāi)泄，汗液于外，而驅(qū)邪于外，臨床多以治療外感疾病。但汗法對(duì)于少陰病的治療卻存在很多弊端，如果辨證、治療失誤可致病情進(jìn)一步發(fā)展甚至危及生命?！秱摗分斜阌嗅槍?duì)少陰病誤汗的相關(guān)探討。

1 “少陰病不可發(fā)汗”的相關(guān)分析

“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。”少陰以陽(yáng)氣為重，仲景以脈“微”提示少陰陽(yáng)虛；白天應(yīng)陽(yáng)氣用事，當(dāng)陽(yáng)氣不能養(yǎng)神時(shí)則欲寐[1]。本病證階段是六經(jīng)病變的后期階段，出現(xiàn)心腎虧虛，全身陰陽(yáng)衰憊，無(wú)力抗邪，病情危重。汗法是少陰病的治療禁忌，誤汗之變證很多，例如284、285、286條文就體現(xiàn)出少陰內(nèi)寒，再發(fā)其汗易致陽(yáng)虧于內(nèi)[2]。

1.1 以脈測(cè)證闡述少陰病不可發(fā)汗 條文285條：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病在里，不可發(fā)汗?！薄懊}細(xì)沉數(shù)”既可主少陰寒證，也可主少陰熱證。若為少陰熱化證，脈沉示病位在里，細(xì)可為陰虛，數(shù)多為有熱，治療上理應(yīng)育陰清熱切不可發(fā)汗，誤汗可致傷陰動(dòng)血之虞；若為少陰寒化證，脈細(xì)而可見(jiàn)數(shù)，無(wú)力欲散，甚至一息七、八至，多為心腎兩虛為甚，乃虛陽(yáng)上亢之象，若此時(shí)誤發(fā)其汗，則可導(dǎo)致亡陽(yáng)之變證?！安樵诶?，不可發(fā)汗”提示少陰病其病為里，里證不可發(fā)汗，發(fā)汗傷及正氣助長(zhǎng)邪氣，致傷陰動(dòng)血、亡陽(yáng)之變證。條文286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也。陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”少陰病，陽(yáng)氣虛則脈微，發(fā)汗可致亡陽(yáng)之變。陰血虛則尺脈弱澀，不可攻下、發(fā)汗，否則可致陰竭。

1.2 少陰病“寒化證”誤汗易致陰虧于內(nèi) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，所謂亢盛之陽(yáng)內(nèi)迫，陰液躁動(dòng)外出而為汗。根據(jù)條文284條：“少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也。小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”，說(shuō)明誤用火法強(qiáng)發(fā)少陰之汗可致津液耗損之變證。少陰咳而下利分寒化與熱化兩種。寒化者，陽(yáng)虛陰盛，水寒之氣上逆作咳，下迫則瀉利；熱化者，為陰虛火旺，水熱互結(jié)，上犯于肺，則作咳逆，腎氣化不利，水氣反滲大腸，故而下利。少陰病為心、腎兩經(jīng)之病變，且“汗為心之液”，以火熱之法強(qiáng)發(fā)其汗，致心陰被劫、心神被擾則發(fā)譫語(yǔ)；津液被傷，故小便澀少艱難。

1.3 少陰病誤汗易致“下厥上竭”之變證 條文294條：“少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治?！钡薀o(wú)汗，為陰盛陽(yáng)衰，陽(yáng)氣不達(dá)四末所致四肢厥冷。治當(dāng)回陽(yáng)救逆，不可發(fā)汗。臨床上醫(yī)者易將這種寒證當(dāng)成實(shí)寒證來(lái)進(jìn)行處理，用辛溫解表之法發(fā)其汗，導(dǎo)致陽(yáng)氣更虛的誤診、誤治。強(qiáng)發(fā)其汗有動(dòng)血竭陰之虞，出現(xiàn)陽(yáng)氣衰于下的“下厥”，陰血從口鼻眼目外出而枯涸的“上竭”危象。

2 少陰病誤汗變證處理

根據(jù)條文284條，少陰主腎，而腎主水，少陰受邪，則不能主水，上攻則咳，下攻則利?？榷吕?，若為陰盛陽(yáng)虛兼有水氣者，治宜真武湯溫陽(yáng)利水；若為陰虛有熱兼有水氣者，治宜豬苓湯清熱滋陰利水。今強(qiáng)發(fā)少陰汗，傷其津液，熱擾心神出現(xiàn)譫語(yǔ)，津液內(nèi)竭小便難。欲救其陰，可擇予白虎、豬苓二湯。

根據(jù)條文294條，少陰病，心腎陽(yáng)虛，法當(dāng)回陽(yáng)救逆，切不可發(fā)汗，即便兼有表證也應(yīng)用解表溫經(jīng)之法，方用麻黃細(xì)辛附子湯之類(lèi)。誤用汗法而出現(xiàn)“下厥上竭”之證，屬病情危重階段，對(duì)此不同醫(yī)家各執(zhí)己見(jiàn)，清初錢(qián)塘醫(yī)派張錫駒指出此證為傷沖、任二脈，動(dòng)胸中之血。晚清醫(yī)家陳念祖乃從少陰本經(jīng)而論，認(rèn)為少陰之脈循喉嚨夾舌本，出目系，或從口鼻或從目出，是名下厥上竭，為難治。金代醫(yī)家成無(wú)己認(rèn)為，厥而無(wú)汗是熱行于里，出血是熱迫血行，認(rèn)為少陰病也有實(shí)熱證未免失當(dāng)，并指出本證并非不治之證，可予以湯劑景岳六味回陽(yáng)飲治療，或者可灸太溪、三陰交、涌泉等穴。

3 應(yīng)該如何避免少陰病誤汗

3.1 提高收集四診資料的能力 四診資料是否收集完善對(duì)辨證論治的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，這要求醫(yī)者具有扎實(shí)的診斷基礎(chǔ)、掌握四診要領(lǐng)、收集陰性癥狀以及臨證變通的能力。對(duì)于避免少陰病的誤診，應(yīng)深刻理解少陰病以“脈微細(xì)，但欲寐”為提綱所體現(xiàn)出的心腎陽(yáng)虛，陰陽(yáng)俱虛的病理變化。因體質(zhì)因素和外邪性質(zhì)的不同，可以出現(xiàn)從陰化寒和從陽(yáng)化熱，若為少陰寒化證，此為心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，所以除提綱外患者還可以表現(xiàn)出惡寒、身倦、嘔吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等癥。腎內(nèi)寄元陽(yáng)，決定著一身陽(yáng)氣的盛衰，決定患者的死生，病情的預(yù)后，陽(yáng)復(fù)者生，陽(yáng)亡者死[3]。治療上宜溫經(jīng)散寒、回陽(yáng)救逆，以四逆湯為代表方。若為少陰熱化證，多為腎陰虛于下，心火亢于上，因而患者可見(jiàn)心煩不眠而精神疲憊、舌紅、脈細(xì)數(shù)等證，此宜育陰清熱，以黃連阿膠湯為代表方。

3.2 正確辨別少陰兼表證 少陰病為里虛寒證，一般為無(wú)熱惡寒，今少陰病見(jiàn)發(fā)熱，一些醫(yī)家誤以為乃太陽(yáng)病，遂發(fā)其汗，乃為誤診、誤治。但由脈證可知，脈不浮反沉，說(shuō)明病在里為少陰里虛證，脈證合參，可知本證應(yīng)屬少陰陽(yáng)虛兼太陽(yáng)表證。兼有表證患者可表現(xiàn)出無(wú)汗、惡寒、頭痛等癥。對(duì)于表里同病者，當(dāng)視其輕重緩急，確定表里先后治則。又根據(jù)條文無(wú)下利清谷、手足厥冷等癥，說(shuō)明陽(yáng)虛未甚。而“反發(fā)熱”說(shuō)明表證明顯，所以治療上應(yīng)表里同治，予麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)通里解表。

3.3 以脈示禁是少陰病常見(jiàn)的辨證方法 在少陰病之中，脈沉、細(xì)、弱、微乃為順，為有正復(fù)邪衰之候；而脈洪、浮、數(shù)、實(shí)者則為逆，表示正衰邪未退，所謂至虛乃有盛候。臨床上除了要注意區(qū)分脈癥真假，參考脈象表現(xiàn)進(jìn)行分析，還要根據(jù)病情發(fā)展階段不同而區(qū)別對(duì)待，出現(xiàn)部分相同的癥狀，但理法方藥可能大不一樣，不能只偏執(zhí)地根據(jù)其脈或者某些癥狀獨(dú)斷其病證，當(dāng)病證結(jié)合、四診合參，方可明確治療方案，避免誤診誤治。

4 總結(jié)

通過(guò)分析可知少陰病禁用汗法的原則主要有二點(diǎn)：一是保護(hù)陽(yáng)氣、榮氣，以防汗出傷陽(yáng)損榮；二是邪非在表，為汗法所不宜[4]。少陰病病情危重，診斷治療上要求醫(yī)者具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C思維，分清虛實(shí)、明辨六經(jīng)防止因診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的誤治而出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的局面。《傷寒論》明確指出少陰病，無(wú)論陰盛陽(yáng)虛亦或是陰虛陽(yáng)熱均不可予以發(fā)汗法，即便為少陰病兼表證也只應(yīng)用解表溫經(jīng)之法，不可妄用汗法，否則致正氣大傷、邪氣內(nèi)陷，出現(xiàn)“咳而下利”“譫語(yǔ)”“小便難”或“下厥上竭”，都是少陰病之嚴(yán)重變證，均為難治。少陰病誤汗后的變證，雖為諸多誤治變證中的一類(lèi)，但體現(xiàn)正確診斷治療之重要性。診斷是辨證治療的基礎(chǔ)，而正確治療是診斷的目的，也是檢驗(yàn)診斷結(jié)果是否正確無(wú)誤的重要依據(jù)。

[1]黃 琰，何 可.從少陰下利解析少陰陽(yáng)虛轉(zhuǎn)變[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015，22(5)：101-102.

[3]陳炯華，王永炎，謝雁鳴，等.從藥物警戒觀(guān)談《傷寒論》誤汗及汗法禁忌[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(9)：63-64.

[2]吳靜珠，陳寧勇，史喜苗.論《傷寒論》中汗法傷陽(yáng)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，31(1)：3-5.

[5]徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討[J].中醫(yī)研究，2003，23(4)：8-9.

福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(350122)

▲通訊作者 甘慧娟，女，醫(yī)學(xué)博士，教授。研究方向：中醫(yī)證的研究。E-mail：hjganzz@126.com