李蘭英

(山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院，山西 運(yùn)城044000)

咳嗽為中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀，其病機(jī)復(fù)雜，方藥使用較為雜亂，使初學(xué)者迷茫不知其理。歷代對(duì)咳嗽之研究著作甚少，余僅見(jiàn)近代民國(guó)唐步祺《咳嗽之辨證論治》之專著，對(duì)咳嗽之病機(jī)有較為全面的論述。民間有俗語(yǔ)“諸病易治，咳嗽難治”的描述，可見(jiàn)咳嗽治療之不易。名醫(yī)名家也常感治咳棘手，清·徐靈胎言：“諸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤即貽害無(wú)窮?！敝嗅t(yī)將咳嗽病因分為外感、內(nèi)傷兩大類，其中外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系，多因起居不慎，寒溫失宜，或過(guò)度疲勞，天氣冷熱失常，外邪入客于肺導(dǎo)致咳嗽，其中以風(fēng)邪夾寒者居多。張景岳言“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”，提示感受寒邪為咳嗽最常見(jiàn)病因。

咳嗽病機(jī)復(fù)雜，但清·王旭高在《王旭高醫(yī)案》言“五臟皆有咳，總不離乎肺”，故“宣肺平喘”為治咳之要?jiǎng)t。臨床應(yīng)使用常規(guī)治法宣肺平喘，治療某一類咳嗽療效很差，甚至無(wú)效。余常百思不得其解，偶從《傷寒雜病論》少陰篇得到啟示，現(xiàn)代人屬少陰體質(zhì)較多，這類人群易感受寒邪咳嗽，往往遷延難愈，一般藥物很難奏效。在多年臨床實(shí)踐中，筆者對(duì)應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯加減辨證治療寒邪咳嗽體會(huì)深刻，特別是對(duì)少陰體質(zhì)人群感受風(fēng)寒咳嗽、發(fā)熱具有深刻體會(huì)，值得在此一述。

1 辨別體質(zhì)，選用此方

臨床首先需要判斷疾病是否為少陰病。《傷寒雜病論》少陰篇第1條為少陰篇總綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！逼渲袃蓚€(gè)特征可幫助辨別是否為少陰體質(zhì)：一是脈微細(xì)，二是但欲寐。少陰病脈象較為沉細(xì)，說(shuō)明人體氣血虛弱，鼓動(dòng)無(wú)力，即機(jī)體能量不足，免疫功能低下，機(jī)體表現(xiàn)為乏力、精神萎靡不振、嗜睡多眠等癥狀，這兩點(diǎn)可幫助醫(yī)者初步判斷患者為少陰體質(zhì)。臨床少陰體質(zhì)還可見(jiàn)另一種特殊脈象，即尺脈不沉細(xì)，反而浮大，屬于虛陽(yáng)浮越于外，也是少陰體質(zhì)的特殊情況。

2 兼有特征，加強(qiáng)辨別

臨床可根據(jù)少陰走行辨別少陰感冒，少陰經(jīng)走行即“腎足少陰之脈，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹(腨)內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉，貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！碧崾旧訇幗?jīng)走行：下絡(luò)膀胱，走腎，貫肝，入肺，循喉嚨，夾舌本，絡(luò)心，注胸中。臨床凡是出現(xiàn)少陰經(jīng)病的臨床征象，即有助于幫助鑒別少陰經(jīng)是否有寒邪。通常可見(jiàn)以下癥狀：①少陰經(jīng)入肺，涕為肺液，若感冒先流出清涕，可判斷少陰經(jīng)有寒；②少陰經(jīng)走腎，若感冒出現(xiàn)腰酸腰痛，腰不直立，為寒邪直中少陰；③少陰經(jīng)循咽喉，若感冒先出現(xiàn)咽痛，觀察咽壁不充血，扁桃體亦無(wú)明顯紅腫，也是少陰病最常見(jiàn)的癥狀，特別是兒童感冒特別多見(jiàn)；④少陰經(jīng)下絡(luò)膀胱，若感冒后尿不出，是少陰經(jīng)寒邪影響膀胱的氣化功能；⑤若受涼感冒先表現(xiàn)為七竅發(fā)癢，是少陰病特殊的皮膚黏膜表現(xiàn)；⑥若感冒感全身無(wú)力、嗜睡多眠，是少陰能量代謝低下的一種全身表現(xiàn)。這幾條可幫助醫(yī)者進(jìn)一步辨別少陰經(jīng)是否有寒邪。

3 少陰基本方：麻黃附子細(xì)辛湯

麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰感冒的基本方，出自《傷寒雜病論》少陰篇第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！贝藯l文表明少陰之人若感受寒邪，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但脈象沉細(xì)，可用麻黃附子細(xì)辛湯治療。該條所述屬于少陰感冒的一種情況，不能概括全部，其病機(jī)為機(jī)體陽(yáng)氣不足，祛邪無(wú)力，麻黃附子細(xì)辛湯在里可鼓動(dòng)腎陽(yáng)，在外可驅(qū)趕體表寒邪?，F(xiàn)代少陰體質(zhì)者感冒不一定都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，可能因?yàn)榻袢梭w質(zhì)狀況較為復(fù)雜，病邪更加入里，故發(fā)熱不是選用此方必有之癥。

4 麻黃附子細(xì)辛湯治咳嗽之辨析

麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰經(jīng)病的名方，其用藥并無(wú)直接鎮(zhèn)咳之藥，何以能治療感冒咳嗽?首先使用此方是在少陰體質(zhì)的框架之下，感受寒邪。麻黃可發(fā)散風(fēng)寒、祛風(fēng)止癢，為消除咳嗽病因之要藥，然其效力峻猛，易傷心陽(yáng)，用量宜小。細(xì)辛可解表散寒、通竅、溫肺化飲，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“通九竅”，能祛除九竅寒氣，達(dá)到溝通內(nèi)外、聯(lián)系上下的作用，既有協(xié)助麻黃宣發(fā)的作用，又有溫肺化飲的作用，消除寒邪產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，但用量過(guò)大會(huì)對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制作用，間接起到鎮(zhèn)咳作用。附子補(bǔ)充少陰之陽(yáng)氣，可增加機(jī)體抵抗力，防止過(guò)用麻黃傷及心陽(yáng)，降低麻黃產(chǎn)生的不良反應(yīng)。臨床使用此方應(yīng)注意藥物之間配伍比例，附子用量要大于麻黃，一般配伍比例為麻黃二、細(xì)辛二、附子三到四；如果附子用一，則很難見(jiàn)到經(jīng)方一劑知，二劑已的效果，患者用藥后會(huì)出現(xiàn)心慌、心悸等不良反應(yīng)，其原因?yàn)槁辄S傷及心陽(yáng)[1]。若咳嗽劇烈可加杏仁、百部、白芍降肺氣、緩急迫；痰多清稀可配伍陳皮、半夏、茯苓、干姜、五味子；痰偏黃可配伍貝母、瓜蔞、膽南星、魚腥草等；干咳無(wú)痰、口干舌燥，素體肺陰虛可配伍麥門冬、西洋參、五味子等。臨床根據(jù)證型加減可治療多種咳嗽，特別是現(xiàn)代人陽(yáng)虛者甚多，感受風(fēng)寒多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的特征，使用本方加減有見(jiàn)效快的優(yōu)勢(shì)[2]。但若風(fēng)熱犯肺，痰熱壅肺，脈洪滑，舌紅苔黃膩者，則非本方之所宜，宜另選他方治療。

5 病例舉例

(1)患者，男，35歲，2017年11月12日來(lái)診?；颊呙康蕉臼芎匆l(fā)感冒咳嗽，服祛痰止咳沖劑等無(wú)明顯效果，初始痰少、咽癢、嗆咳不斷，難以止歇，繼之咯吐黃痰等，遷延月余難愈，曾診斷為“咳嗽變異性哮喘”。本次因受涼干咳、咽癢、疲乏無(wú)力3 d前來(lái)就診。查體：咽部稍紅，未見(jiàn)膿性分泌物，雙肺未聞及濕性啰音，檢測(cè)血常規(guī)示白細(xì)胞不高。舌質(zhì)淡，苔薄偏黃，脈細(xì)沉。西醫(yī)診斷為“變異性咳嗽”。中醫(yī)診斷：咳嗽(少陰不足)。給予麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，藥物組成：麻黃9 g，炮附片15 g(先煎)，細(xì)辛6 g，桑白皮15 g，甘草片6 g，五味子6 g。3劑，每日1劑，早晚分服?；颊呷?/p>

(2)患者，男，14歲，2018年3月14日來(lái)診。自小兒時(shí)期常扁桃體發(fā)炎、咳嗽，7歲時(shí)曾因感冒發(fā)熱出現(xiàn)急性腎小球腎炎，抗鏈球菌溶血素O滴度明顯增高，每次均需輸抗生素治療，曾四處求醫(yī)，均無(wú)有效辦法。因咳嗽、咽痛2 d前來(lái)就診，查扁桃體稍充血，自述乏力、咳嗽、咽喉痛。舌質(zhì)淡紅，苔少，邊有齒痕。辨證為少陰咳嗽，肺陰不足。中醫(yī)診斷：少陰咳嗽。給予麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，藥物組成：麻黃6 g，炮附片10 g(先煎)，細(xì)辛3 g，麥門冬6 g，太子參10 g，陳皮6 g，連翹9 g，金銀花10 g。2劑，每日1劑，早晚分服。服藥后癥狀大減，此后調(diào)藥再服3劑治愈。

(3)患者，男，26歲，2018年12月23日來(lái)診?；颊咭蚴軟龆鴲汉l(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗咽痛，體溫39℃，在當(dāng)?shù)剌斪⑶嗝顾?00萬(wàn)單位，無(wú)明顯效果。就診時(shí)患者面色蒼白，扁桃體微腫，雙膝關(guān)節(jié)冰冷，腰痛不能輾轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷：咳嗽(邪犯少陰)。給予麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，藥物組成：麻黃9 g，附片15 g(先煎)，細(xì)辛3 g，補(bǔ)骨脂10 g，巴戟天10 g。服后安睡，次日痊愈，熱退身爽。

按語(yǔ)：麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰體質(zhì)的風(fēng)寒咳嗽只要辨證準(zhǔn)確，適當(dāng)加減，則見(jiàn)效迅速，療效明顯。特別對(duì)于變異性咳嗽，西醫(yī)治療尚無(wú)有效藥物，往往遷延1～2個(gè)月不愈，服用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，療程明顯縮短，比較適合現(xiàn)代人體質(zhì)，值得臨床進(jìn)一步探討、總結(jié)、推廣。但應(yīng)注意的是附子近年來(lái)品質(zhì)下降很多，且每批附子質(zhì)量良莠不齊，若使用劑量不足或使用劣質(zhì)附子會(huì)明顯影響療效，筆者推薦使用附子顆粒劑，質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定，且省去先煎費(fèi)時(shí)費(fèi)力之苦。