胡愛飛，何春紅，趙 明，劉喆雯

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南省洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽471000)

下肢慢性潰瘍指由各種病因?qū)е碌木植拷M織破潰，瘡面遷延難愈，且易反復(fù)發(fā)作，臨床常表現(xiàn)為皮膚瘙癢、疼痛、紅腫、粗糙，出現(xiàn)瘀斑，小腿破潰，甚至膿水淋漓、瘡面晦暗、瘡口經(jīng)久不收、頻頻發(fā)作甚則見骨。本病屬于中醫(yī)“潰瘍”“臁瘡”“脫疽”等范疇[1]。導(dǎo)師何春紅教授師從尚德俊、崔公讓等名中醫(yī)，從事周圍血管病的臨床和科研工作近40年，在中醫(yī)藥治療下肢慢性潰瘍方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將何春紅教授治療下肢慢性潰瘍的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機理論的創(chuàng)新

何春紅教授對下肢慢性潰瘍的中醫(yī)病機理論頗有研究，通過對古代醫(yī)學(xué)典籍和經(jīng)典文獻的挖掘整理，結(jié)合當(dāng)代研究對其進行創(chuàng)新。何春紅教授將臨床所見潰瘍大致分為靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、外傷性潰瘍、感染性潰瘍及癌性潰瘍五大類。何春紅教授認(rèn)為下肢慢性潰瘍的發(fā)生根本為“虛”，其關(guān)鍵在于“瘀”和“濕”。一則因虛成瘀，氣虛導(dǎo)致正氣不足，難以抵抗病邪而成頑疾，且氣虛不足、生血無力，導(dǎo)致血脈不充，血運欠佳，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，濁邪留戀，瘀滯不化，形成潰瘍；二則因虛生濕，由于機體稟賦素虛，中氣不足或脾虛濕不運化，加之長久站立或過度負(fù)重，阻礙氣血正常運行，導(dǎo)致血瘀經(jīng)脈，肌膚失于濡養(yǎng)，濕熱下注而發(fā)病。此外，何春紅教授認(rèn)為潰瘍還可因外傷、蟲咬、濕疹或接觸有害物質(zhì)等誘發(fā)。何春紅教授熟讀醫(yī)學(xué)經(jīng)典，活用經(jīng)典方劑，總結(jié)并臨床實踐了“祛腐生肌”“腐不祛，肌不長”“煨膿長肉”“四畔”理論及“濕潤療法”等一系列傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論，為創(chuàng)新下肢慢性潰瘍病機理論打下堅實根基。

2 辨證分型

由于不同醫(yī)家對下肢慢性潰瘍病機理解不同，目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)證型分型[2]。何春紅教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，將其分為濕熱下注型、脾虛濕盛型和氣虛血瘀型。

2.1 濕熱下注型 主癥：瘡面色暗不鮮，上附膿腐，膿水浸淫淋漓；次癥：瘡面奇臭難聞，瘡周漫腫灼熱，或濕瘡癢痛相兼，甚者惡寒發(fā)熱；舌脈：舌邊有瘀斑，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。

2.2 脾虛濕盛型 主癥：瘡面晦暗，黃色膿水浸漬；次癥：患肢浮腫，皮膚緊繃光亮，納呆腹脹，大便溏薄，體倦嗜睡，面色萎黃；舌脈：舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。

2.3 氣虛血瘀型 主癥：瘡面腐肉已盡，肉芽色暗不鮮，膿水清?。淮伟Y：瘡面新肌難生或不生，可伴神疲乏力，面色不榮；舌脈：舌質(zhì)淡，或邊有瘀斑、瘀點，苔薄，脈沉細(xì)。

3 創(chuàng)新中醫(yī)外治

何春紅教授治療下肢慢性潰瘍以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，運用“病證結(jié)合”的方法進行診療，對患者實施針對性治療。其根據(jù)潰瘍瘡面的不同將其分為陰證、陽證、半陰半陽證，并依據(jù)其類型的不同，創(chuàng)新使用中藥外治法。

3.1 陰證 瘡面膿腐已祛，新肌不生，肉芽色暗灰白，采用溫陽散寒的回陽玉龍膏等治療。

3.2 半陰半陽 瘡面腐肉難脫，肉芽暗紅，采用九一丹、八二丹摻和二味膏外敷治療；腐肉已脫，肉芽灰白，新肉不生，采用生肌散、生肌玉紅膏、雙黃膏或何氏黑膏藥外敷治療。

3.3 陽證 腐肉未脫，瘡周紅腫，膿性分泌物較多，采用清熱解毒的拔毒生肌散、二味拔毒膏、梔黃膏等治療。

4 典型病例

患者，男，80歲，2018年9月19日初診。主訴：反復(fù)左小腿及左足潰爛30年，加重2個月。現(xiàn)病史：30年前發(fā)現(xiàn)左小腿及左足潰爛，于醫(yī)院門診換藥治療，瘡面好轉(zhuǎn)，2個月前潰爛面積擴大，遂來就診。既往史：雙下肢靜脈曲張病史50年，糖尿病病史5年，高血壓病病史5年，冠心病病史5年。?？茩z查：左小腿及左足腫脹，色素沉著，左小腿潰爛，面積約10 c m×2 c m，潰爛表面附著大量黑色壞死組織及膿性分泌物，瘡周紅腫，皮溫高，觸痛陽性。雙下肢淺靜脈曲張，部分迂曲成團。右足皮溫低，膚色蒼白，足底及趾端色潮紅，可見瘀斑、瘀點，足踝部毛細(xì)血管擴張。雙側(cè)足背動脈、脛后動脈未觸及，雙側(cè)腘動脈搏動減弱，雙側(cè)股動脈搏動尚可。雙側(cè)肢體位置試驗及泛紅試驗陽性。輔助檢查：隨機血糖14.0 mmol/L。雙下肢血管彩超示雙下肢動脈硬化并粥樣斑塊形成，左下肢小腿淺靜脈輕度曲張，雙下肢股總靜脈瓣及股隱靜脈瓣功能不全(輕度)。西醫(yī)診斷：下肢慢性潰瘍。中醫(yī)診斷：臁瘡；辨證：濕熱下注。入院后立即給予抗感染、改善循環(huán)、促下肢靜脈回流、控制血糖、控制血壓類藥物治療，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉針靜脈滴注抗感染，曲克蘆丁針靜脈滴注抗凝、改善循環(huán)，口服邁之靈片促進下肢靜脈回流，口服阿司匹林腸溶片抗血小板凝集，口服阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)斑。患者糖化血紅蛋白高，既往血糖控制欠佳，停用二甲雙胍片及消渴丸，應(yīng)用胰島素強化控制血糖，于就診當(dāng)日22∶00皮下注射地特胰島素注射液16 U，于三餐前即時皮下注射門冬胰島素注射液(早6 U、午5 U、晚5 U)。中醫(yī)外治以清熱解毒、化瘀祛腐為法，左足瘡面壞死組織及膿性分泌物較少，給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠外用促進肉芽生長；左小腿仍有大量黑色壞死組織及膿性分泌物，給予生肌玉紅膏外用祛腐生肌，囑患者減少活動。中醫(yī)內(nèi)治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為法，方選四妙勇安湯加減。組成：金銀花30 g，連翹10 g，蒲公英30 g，玄參10 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，浙貝母10 g，黃柏10 g，生薏苡仁30 g，甘草片10 g。7劑，每日1劑，水煎留汁400 mL，分早晚2次溫服。

2018年9月27日二診：患者左小腿及左足腫脹減輕，可見皮紋，色素沉著，左小腿見1處潰爛，面積較前縮小，瘡面大小約9 c m×4 c m，潰爛表面附著灰黃色壞死組織，膿性分泌物減少，肉芽色紅，可見皮島，瘡周紅腫減輕，皮溫較前降低；左足潰爛面積縮小，可見3處糜爛，面積均約1 c m×1 c m，潰爛表面附著黑色壞死組織，觸痛陽性；左外踝見散在小瘡面，表面有黑色痂皮覆蓋，清除痂皮后可見粉紅色上皮。根據(jù)患者瘡面情況，外用生肌玉紅膏以祛腐生肌。患者左小腿及左足瘡周紅腫減輕，內(nèi)服中藥中去清熱解毒之連翹、蒲公英、黃柏等?；颊呱噘|(zhì)紅，苔少，脈弱，為瘡面日久，致使氣陰兩虛，內(nèi)服中藥中加補氣養(yǎng)陰之黃芪、天花粉等。余治療方案同前。

2018年10月6日三診：患者左小腿及左足腫脹減輕，左小腿見1處潰爛，壞死組織減少，可見少量分泌物，肉芽色紅，皮島增多，瘡周紅腫消退，皮溫如常，瘡周痛癢；左足見3處潰爛，壞死組織減少，肉芽淡紅，可見皮島，觸痛減輕，左外踝瘡面愈合，可見粉紅色上皮。根據(jù)患者瘡面情況，左足給予生肌玉紅膏紗條，左小腿給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠以促進肉芽生長。余治療方案同前，繼續(xù)觀察患者病情變化。

2018年10月9日四診：患者左小腿瘡面肉芽色紅，皮島增多，給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子及雙黃膏紗條外用以促進肉芽生長。患者左足瘡面仍見黃色壞死組織，仍給予生肌玉紅膏紗條外用以祛腐生肌?；颊咦笞慵白笮⊥热责W，內(nèi)服中藥中加疏風(fēng)止癢之白鮮皮。余治療方案同前。

2018年10月12日五診：靜滴療程已滿，囑次日停用。患者瘡周紅腫消退，調(diào)整中藥方劑為桃紅四物湯加減。組成：桃仁10 g，紅花10 g，熟地黃10 g，赤芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，地龍10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，火麻仁10 g，玄參10 g，麥冬10 g。煎服法同前?；颊呙娌砍霈F(xiàn)紅斑、瘙癢，內(nèi)服中藥中加清熱燥濕之黃芩片、黃柏、桑白皮等?；颊呱噘|(zhì)紅，苔少，大便干，加滋陰潤腸之生地黃、麥冬、玄參、火麻仁。根據(jù)患者瘡面情況，繼續(xù)給予生肌玉紅青紗條外用以祛腐生肌。余治療方案同前。

2018年10月15日六診：患者左小腿及左足潰爛面積較前縮小，肉芽暗紅，生長緩慢，外用象皮粉以祛腐生肌，促進肉芽生長。余治療方案暫同前，繼續(xù)關(guān)注患者病情變化。

2018年10月25日七診：患處未見明顯壞死組織，皮溫如常，瘡周瘙癢明顯減輕，肉芽暗紅，皮島增多，觸痛減輕，左外踝瘡面愈合，左足及左外踝紅斑顏色轉(zhuǎn)暗，上有脫皮，未見滲出，右足、足底及趾端膚溫、膚色好轉(zhuǎn)；左小腿及左足膚色仍暗紅，給予脈管復(fù)康片口服以化瘀通絡(luò)。囑患者出院后糖尿病飲食，活動適量；使用彈力繃帶，按時服藥，定期復(fù)查，不適隨診。治療過程中，瘡面變化情況可掃文章標(biāo)題處二維碼。

按語：患者左小腿及左足反復(fù)潰瘍30年，入院時瘡面覆蓋膿性分泌物，皮溫高，肉色紅，主因為濕熱下注，腐肉不脫。四妙勇安湯中金銀花、連翹清熱解毒，當(dāng)歸、紅花活血散瘀，玄參瀉火解毒，蒲公英、浙貝母消癰散結(jié)，薏苡仁、黃柏祛濕解毒，甘草清解百毒，諸藥合用，具有清熱利濕、化瘀通絡(luò)之效。外用生肌玉紅膏活血解毒止痛，祛腐生肌。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子及雙黃膏紗條外用可促進肉芽生長。五診時，瘡周紅腫消退，調(diào)整內(nèi)服方劑為桃紅四物湯加減。其中桃仁、紅花力主活血化瘀，熟地黃、當(dāng)歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，赤芍養(yǎng)血和營，川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之效。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機暢。六診時，外用象皮粉以祛腐生肌，加速肉芽生長。

5 小結(jié)

下肢慢性潰瘍屬難愈性潰瘍。潰瘍的發(fā)病原因諸多，中醫(yī)治療從整體出發(fā)，辨證給予中藥內(nèi)服聯(lián)合外用治療，療效顯著。西醫(yī)治療在基礎(chǔ)治療改善微循環(huán)的同時，多通過手術(shù)方法再通血管或建立新生血管網(wǎng)，改善瘡周血供，促進潰瘍愈合。中西醫(yī)治療下肢慢性潰瘍各具優(yōu)勢，但仍存在一些問題，如目前中醫(yī)內(nèi)治法治療該病治法龐雜，國內(nèi)外對下肢慢性潰瘍的治療尚無統(tǒng)一的分期、分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，對本病的深入研究是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。何春紅教授認(rèn)為潰瘍久潰不愈，其“虛”為根本病因，“濕”“瘀”為標(biāo)，主要病機為濕毒熱盛，氣虛血瘀，指出應(yīng)當(dāng)依據(jù)其臨床癥狀辨明病情緩急，濕瘀虛之主次，急則治其標(biāo)，緩則治其本。何春紅教授在臨床中，常運用中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治療下肢慢性潰瘍，療效顯著，值得推廣。