弓意涵，龐國(guó)明

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南省開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封475000)

目前，中國(guó)已成為糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，20歲以上的糖尿病患者達(dá)1.144億例[1]，糖尿病發(fā)病率已經(jīng)從1980年的0.67%升至2013年的10.4%[2]。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療糖尿病的辨證論治逐漸突破“三消理論”，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病與脾胃關(guān)系相對(duì)密切，治療時(shí)可從脾胃入手論治。

1 半夏瀉心湯的出處及應(yīng)用

半夏瀉心湯是張仲景創(chuàng)制的具有辛開(kāi)苦降作用的代表方劑，見(jiàn)于《傷寒雜病論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯。”[3]《金匱要略》中對(duì)該方也具有相應(yīng)論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！盵4]本方由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、甘草、大棗組成，其配伍特點(diǎn)為辛開(kāi)苦降，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，功效為消痞散結(jié)、扶正祛邪。半夏瀉心湯多用于治療脾胃系疾病，其他系統(tǒng)亦有涉及，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的失眠、焦慮、抑郁等，心血管系統(tǒng)疾病中的眩暈，呼吸系統(tǒng)疾病中的肺炎，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的糖尿病、胃輕癱等[5]。隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，半夏瀉心湯的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，且療效顯著。半夏瀉心湯藥味雖少，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，寒溫并用，虛實(shí)兼顧，值得臨床學(xué)習(xí)和傳承。

2 半夏瀉心湯治療糖尿病的病因病機(jī)闡述

歷代醫(yī)家對(duì)半夏瀉心湯都有闡述。清·柯琴首先在《傷寒附翼》中提出“寒熱之氣互結(jié)心下”[6]；隨著清代溫病學(xué)鼎盛發(fā)展，濕熱證型應(yīng)用半夏瀉心湯亦較為廣泛；除此之外，尚有胃熱夾雜、痰涎為病、熱夾痰飲等病機(jī)學(xué)說(shuō)[7]，其中“寒熱互結(jié)”是被很多醫(yī)家認(rèn)同的半夏瀉心湯證病機(jī)。半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降以調(diào)理氣機(jī)，甘溫調(diào)補(bǔ)以祛邪補(bǔ)正。在辨證治療過(guò)程中要掌握寒熱虛實(shí)所闡述的意義，其中虛乃脾氣虛，胃陽(yáng)弱；實(shí)乃氣機(jī)升降失常無(wú)以運(yùn)化；寒乃胃陽(yáng)不足無(wú)以腐熟；熱乃脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)。有是癥則用是方，無(wú)是癥則去是藥，癥狀一旦變化，方藥也應(yīng)隨之改變。

3 半夏瀉心湯在糖尿病中的理論探討

多數(shù)人認(rèn)為糖尿病病因病機(jī)責(zé)之于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢、房事不節(jié)、勞欲過(guò)度等，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。但筆者在臨床診治糖尿病過(guò)程中，多數(shù)患者未表現(xiàn)出“三多一少”的癥狀，且腹型肥胖糖尿病患者逐漸增多，究其病因可考量脾胃的運(yùn)化功能。脾胃同居中焦，以膜相連，脾體陰而用陽(yáng)，喜燥惡濕，以升為健；胃體陽(yáng)而用陰，喜潤(rùn)而惡燥，以降為和，兩者納化相得，升降相因，燥濕相濟(jì)，如葉天士言：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安?！毕嚓P(guān)研究表明，肥胖型糖尿病患者運(yùn)用辛開(kāi)苦降法，可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)糖脂平衡，降低血糖水平[8]。從半夏瀉心湯證的病因病機(jī)出發(fā)，臨床中寒熱互結(jié)型的病證應(yīng)用較為廣泛，如《素問(wèn)·異法方宜論》云：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！狈仓袣馐Ш?，上下不通，陰陽(yáng)錯(cuò)位，水火失序，由此形成的“心下痞”皆可應(yīng)用半夏瀉心湯類方治之。半夏瀉心湯條文闡述之意，誤下而致心下痞，而非滿也，本就脾虛，復(fù)因誤下，脾胃更虛，致使脾胃呆滯，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，故心下痞硬；升降失常，氣機(jī)逆亂，則腸鳴；清氣不升，則下利；濁陰不降，則嘔吐；濕濁中阻，則舌苔必膩。故半夏瀉心湯證之病機(jī)應(yīng)為脾胃升降失司，濕濁中阻。糖尿病脾胃虛弱之人，脾胃本已運(yùn)化失常，易濕邪橫生，采用此方治療糖尿病可取其燥濕健脾、升清降濁之效。程益春教授明確指出脾虛致消、理脾愈消[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言：“散痞者，必以辛為助。”氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦通泄為陰；辛味散之，苦味泄之。半夏瀉心湯取干姜辛散之味，助半夏以散結(jié)消痞，又取其溫?zé)嶂詾檩o，以溫中散寒，二者散中有降，順脾胃升降之生理特性，對(duì)痞證之氣機(jī)上逆恰如其勢(shì)。除用降逆之法外，半夏瀉心湯重用黃芩及黃連苦降之效，利用其性寒味苦之特性降逆泄熱，以應(yīng)胃腑通降的生理特點(diǎn)。辛散藥物與苦味藥物相合為用，以調(diào)和氣機(jī)升降。痞證本為脾虛，為防止苦寒燥濕降逆太過(guò)，重傷脾臟，損傷正氣，故加人參、甘草、大棗補(bǔ)益中氣，以除疾患。

4 半夏瀉心湯在糖尿病中的臨床應(yīng)用

半夏瀉心湯在糖尿病中應(yīng)用最多的病證屬糖尿病胃輕癱，其主要表現(xiàn)為脾胃運(yùn)化功能低下，典型癥狀為胃排空延緩，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，且餐后較為嚴(yán)重。半夏瀉心湯主治脾虛失運(yùn)，胃陽(yáng)不足，脾胃升清降濁功能失常、運(yùn)化功能低下。瀉心湯類方不止半夏瀉心湯，但半夏瀉心湯對(duì)脾胃病治療具有特效。祝智宇等[10]應(yīng)用半夏瀉心湯治療糖尿病胃輕癱，近遠(yuǎn)期臨床療效顯著。王麗娜[11]采用半夏瀉心湯加減治療糖尿病胃輕癱，結(jié)果顯示其療效明顯，并證實(shí)此方可改善胰島素抵抗，對(duì)血糖改善亦有益處。此外，腸道菌群與糖尿病胃輕癱也有一定聯(lián)系[12]，研究顯示，服用半夏瀉心湯的大鼠腸道益生菌增長(zhǎng)較快，可抑制條件致病菌的繁殖[13]，進(jìn)一步證明半夏瀉心湯在糖尿病胃輕癱中的應(yīng)用確有療效。

綜上所述，脾虛致消在臨床中已得到證實(shí)。半夏瀉心湯治療糖尿病，取其辛開(kāi)苦降、調(diào)和氣機(jī)、扶正祛邪之意，可達(dá)到辛開(kāi)苦降調(diào)氣機(jī)、甘溫調(diào)補(bǔ)扶正氣的目的。