趙云昌 卞春喜 張 弓

河南省周口市中心醫(yī)院骨科,河南周口 466000

隨著社會(huì)老齡化，高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，以往多采用非手術(shù)治療，不僅給患者造成很大的身心痛苦，而且很多病人因此不能再次站立起來。目前治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折的方法很多，但隨著人工關(guān)節(jié)的飛速發(fā)展，人工股骨頭置換開始應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并取得了良好的效果。我院骨科自2008年8月～2009年8月應(yīng)用人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者30例，均獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例均為我院2008年8月～2009年8月采用人工股骨頭置換治療的股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者，其中男12例，女18例，年齡75～92歲。右側(cè) 13例，左側(cè) 17例，均為不穩(wěn)定性骨折。傷后至手術(shù)時(shí)2～6 d。全部選用骨水泥型雙極人工股骨頭假體。30例均合并內(nèi)科慢性疾病，其中心血管疾病24例，占80%，包括高血壓病16例，冠心病8例；神經(jīng)內(nèi)科疾病10例，占33%，包括腦血栓合并偏癱5例，腔隙性腦梗死5例，內(nèi)分泌科疾病8例，占26.7%，均為糖尿病。采用Harris評(píng)分進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分平均為(24.5±1.14)分。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前患肢持續(xù)皮牽引。雙髖關(guān)節(jié)行X片檢查，測(cè)量股骨頭及股骨頸大小，選擇合適大小假體。常規(guī)進(jìn)行入院宣教，解除病人心理恐懼。完善相關(guān)檢查。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療內(nèi)科相關(guān)疾病。術(shù)前進(jìn)行討論，擬定手術(shù)方案，術(shù)前1 d給予抗生素，和患者及其家屬談話簽字并進(jìn)行病情告知。請(qǐng)麻醉科會(huì)診，選擇合適麻醉方式。

1.2.2 手術(shù)方法 均采用硬要聯(lián)合麻醉，健側(cè)側(cè)臥位。采用外側(cè)切口，常規(guī)入路，顯露骨折部位及股骨頸，在小轉(zhuǎn)子上1 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，盡可能保留股骨長(zhǎng)度。選擇雙動(dòng)頭假體，根據(jù)書中情況，必要時(shí)選擇加長(zhǎng)假體。同時(shí)根據(jù)骨折情況，盡量復(fù)位骨折，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。維持前傾15°狀態(tài)下依次擴(kuò)髓至合適型號(hào)。和骨水泥，至拉絲狀時(shí)充填髓腔，植入合適型號(hào)雙動(dòng)頭假體。復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性后，徹底沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 抗菌素應(yīng)用5 d，根據(jù)刀口愈合情況，必要時(shí)延長(zhǎng)應(yīng)用實(shí)踐。根據(jù)患肢外旋情況，必要時(shí)穿丁字鞋。術(shù)后第1天即開始行肌肉等長(zhǎng)肌肉收縮及小腿抬高功能康復(fù)鍛煉。48 h內(nèi)拔出引流管。術(shù)后3～5 d下地活動(dòng)。下地前復(fù)查X線片，術(shù)后兩周拆線，10 d左右可持拐下地不負(fù)重活動(dòng)，6周后可逐漸負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后所有患者根據(jù)情況繼續(xù)治療內(nèi)科相關(guān)疾病。

2 結(jié)果

本組患者全部隨訪9～36個(gè)月，平均15個(gè)月。出院前治愈內(nèi)科相關(guān)疾病。所有患者關(guān)節(jié)無早期脫位，假體松動(dòng)、斷裂、下沉等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查X片均位置理想；術(shù)后Harris評(píng)分恢復(fù)至平均(87.6±6.64)分。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu) 16例，良 10例，可 4例，優(yōu)良率為86.7%。

3 討論

3.1 股骨頭置換手術(shù)的有效性及其適應(yīng)證

目前治療轉(zhuǎn)子間骨折的方法很多，如DHS，PFN等多種方法固定。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療雖能使骨折愈合，但并發(fā)癥較多，死亡率可達(dá)35%左右[1]。隨著社會(huì)進(jìn)步及對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的認(rèn)識(shí)及觀察研究，手術(shù)治療已經(jīng)成為主流，雖然目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法很多，但股骨頭置換對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著明顯的優(yōu)勢(shì)。股骨頭置換可讓患者早期下床活動(dòng)，這是其他復(fù)位固定手術(shù)及傳統(tǒng)的非手術(shù)治療均不能做到的，這使高齡患者的臥床并發(fā)癥明顯降低，從而減少患者的死亡率。同樣，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)各有不足，如動(dòng)力髖螺釘DHS及股骨近端髓內(nèi)釘PFN。前者不適宜于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者不適用PFN[2]。有研究表明[3,4]，股骨頭置換手術(shù)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折可明顯降低手術(shù)失敗率。目前臨床上多行人工股骨頭置換術(shù)，避免長(zhǎng)期臥床引起的肺部感染，深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，并縮短康復(fù)時(shí)間，減少二次手術(shù)[5－7]可能。同時(shí)，為取得良好手術(shù)效果，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥：大于65歲以上的老年人；不穩(wěn)定或粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折；骨質(zhì)疏松明顯；髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變及高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗者；不能長(zhǎng)期臥床且可耐受手術(shù)者。股骨頭置換術(shù)是上述患者的首選。人工股骨頭置換創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，增加了老年骨折患者的手術(shù)耐受性。

3.2 手術(shù)技術(shù)參數(shù)選擇

3.2.1 假體 根據(jù)情況選擇粗糙面假體，增加骨水泥和假體間的鑲嵌，必要時(shí)行定制假體。

3.2.2 入路和前傾角的確定 采用常規(guī)入路，復(fù)位骨折塊，恢復(fù)解剖關(guān)系，截骨，取出股骨頭，維持前傾15°情況下擴(kuò)髓。

3.2.3 假體打入 調(diào)和骨水泥后，充填髓腔，選擇合適假體前傾15°打入髓腔至頂端與股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)同一水平。

3.3 圍手術(shù)期臨床相關(guān)問題

患者內(nèi)科相關(guān)疾病均在相關(guān)科室會(huì)診后，已經(jīng)會(huì)診意見治療。糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在6.5～7.5 mmol/L，高血壓患者血壓應(yīng)維持在140/90 mmHg左右；術(shù)前1 d及術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，術(shù)后6 h給予半量（2500單位）低分子肝素鈣，次日起每天一次5000 U低分子肝素鈣皮下注射，防止下肢深靜脈血栓及肺栓塞。應(yīng)控制高血壓、高凝、高血脂癥等多種老年疾患，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝劑能明顯減少心腦梗死等疾患[8]。詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，并制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃。加強(qiáng)護(hù)理，防止臥床并發(fā)癥等。

[1]Weksler ME.Evaluation of the elderly patient for surgery from orthopedic care of geriatiric patient[J].Louis:Mosby,1985:19－29.

[2]丁強(qiáng)，廖文勝，王利民，等.DHS和Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折48例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，43（4）.

[3]Wolfgang GL，Bryant M’H，O’ Neill JP.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate flate fixation[J].Clin Orthop，1982，163：148.

[4]Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fratures[J].Clin Orthop，2000，371：206.

[5]Waddel JP，Morton，Schemitsch EH.The role of total hip replace.ment in intertrochanteric fractures of the femur[J].Cl in Orthop RelatRes，2004(429)：49－53.

[6]崔金雷.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法的療效比較[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，46（4）.

[7]Cornwall R，Gilbert MS，Koval KJ，et a1.Functional outcomes and mortality vary among different types of hip fractures：a function of patient characteristics[J].ain Orthop Relat Res，2004(425)：64－71.

[8]楊剛，呂厚山，高健，等.低分子肝素鈉預(yù)防人工髖、膝置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究[J].中華外科雜志，2001，38(1)：25－27.