王旭東 米 謝

1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院,河北廊坊 065000；2.新疆焉耆縣人民醫(yī)院骨一科新疆焉耆縣 841100

膝關(guān)節(jié)化膿感染關(guān)節(jié)的化膿性疾病特別是膝關(guān)節(jié)炎、并發(fā)癥多致殘率高，必須進(jìn)行早期診斷早期治療，因?yàn)榭梢砸鹑淼募膊。S著科技水分的發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)對(duì)于早期的骨關(guān)節(jié)疾病治療有很好的治療效果。痛苦小、費(fèi)用低廉、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2005年10月～2010年10月診斷的化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者男性18例，女性10例；年齡10～68歲。全部的病人局部沒(méi)有外傷手術(shù)史。發(fā)病早期都是存在發(fā)熱，都高于38℃，合并有關(guān)節(jié)的功能障礙、滑囊積液、實(shí)驗(yàn)室檢查均有炎性改變提示，存在大量的白細(xì)胞、膿細(xì)胞，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于260×109個(gè)/L，大多數(shù)為陽(yáng)性球菌的存在。比如金黃色葡萄糖球菌、少部分是大腸桿菌。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 關(guān)節(jié)鏡治療采取膝關(guān)節(jié)屈曲位。進(jìn)行腰麻后選擇入路，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)下和內(nèi)側(cè)上入路，把膿液抽取后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)。然后把膿液引流出來(lái)，等膿液引流干凈后進(jìn)行用生理鹽水配合慶大霉素進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的沖洗，一邊清洗一邊進(jìn)行關(guān)節(jié)腔里面滑膜、韌帶的觀察。同時(shí)在把局部的壞死組織進(jìn)行進(jìn)一步清理。清理完畢后。在套管處注入生理鹽水慶大霉素洗液。注意可以保持視野的清晰。然后在進(jìn)入髕上囊從這里開(kāi)始清理所有的膿性分泌物。清理完畢后在前外側(cè)置入引流管，然后縫合進(jìn)行彈力繃帶的包扎石膏固定避免膝關(guān)節(jié)屈曲。

1.2.2 術(shù)后處理 按藥敏的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗生素的抗炎治療。一般的持續(xù)2周左右，局部關(guān)節(jié)腔用生理鹽水配合慶大霉素24萬(wàn)U連續(xù)沖洗每天5 000 mL液體。此時(shí)可以用cpm機(jī)進(jìn)行被動(dòng)的活動(dòng)不要大于90°，1個(gè)月后不要大于120°。45 d后可以負(fù)重活動(dòng)。時(shí)間在5～13d，平均9 d。檢查沒(méi)有發(fā)熱、沖洗液實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有膿球和白細(xì)胞等拔管。在負(fù)壓吸引24 h后沒(méi)有異常拔除。然后在進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的術(shù)中和取出的組織進(jìn)行病理檢查均存在壞死組織達(dá)到了100%。全關(guān)節(jié)軟骨軟12例占42.98%，關(guān)節(jié)粘連15例占53.6%，85%的患者存在膿苔和壞死組織。所有的患者入院時(shí)血沉、體溫都很高的。手術(shù)后血沉平均12 d恢復(fù)正常。體溫在術(shù)后平均5d恢復(fù)正常。平均在45 d左右膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常。有的患者屈膝可以達(dá)到120°，活動(dòng)稍微受限。6個(gè)月的隨訪(fǎng)有4例復(fù)發(fā)經(jīng)再次手術(shù)治愈。

3 討論

化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是骨科的常見(jiàn)病也存在多發(fā)的可能。特別是膝關(guān)節(jié)部位。可以導(dǎo)致局部活動(dòng)受限和感染不好控制及很高的致殘率等。影響正常的生活自理。如果局部骨質(zhì)破壞嚴(yán)重了。就很難完全恢復(fù)正常。導(dǎo)致局部骨性壞死的機(jī)率非常的高。這個(gè)由于長(zhǎng)時(shí)間的不正確的治療就可以導(dǎo)致上述情況發(fā)生。經(jīng)過(guò)臨床多種實(shí)踐的體會(huì)，必須做到早期的測(cè)底的清除局部壞死的組織，是化膿性關(guān)節(jié)炎早期康復(fù)的最好辦法[1]。

在化膿性關(guān)節(jié)炎的治療中關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用是最科學(xué)也是最理想的。它存在創(chuàng)傷小并且可以在直視的情況下，清楚的觀察局部組織的情況。炎癥的程度、粘連的程度以及死腔的存在等，早期的單純灌洗和局部開(kāi)放手術(shù)不具備這樣的優(yōu)勢(shì)。

早期的進(jìn)行輔助活動(dòng)特別是cpm機(jī)的使用[2]?？梢詼p少局部組織的粘連改善了局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)的功能。在術(shù)后配合輔助功能鍛煉的患者均達(dá)到了滿(mǎn)意的效果。從而證實(shí)了早期活動(dòng)的重要性。

對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)必須注意時(shí)機(jī)的選擇，纖維蛋白和白細(xì)胞進(jìn)入關(guān)節(jié)腔釋放的溶酶體必須及時(shí)徹底的清楚。否則關(guān)節(jié)的軟骨就有可能造成不不可逆的損害[3]。化膿性關(guān)節(jié)炎的病程決定了早期治療的效果[4]。最好早期發(fā)現(xiàn)早期明確病因是治療的關(guān)鍵所在。

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡的局部清創(chuàng)術(shù)也有手術(shù)的指征。必須注意排除局部關(guān)節(jié)的間隙沒(méi)有完全粘連?；蚴呛笃趪?yán)重化膿的關(guān)節(jié)炎，如果此時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)效果肯定不理想。因?yàn)榫植块g隙的狹窄不利于器械的操作?？傊?，早中期的局部化膿性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征[5]。

[1]王予彬，朱文輝.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：12－13.

[2]楚曉豐，阮洪江，姚束燁.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（4)：374－375.

[3]徐厚高.關(guān)節(jié)鏡下半月板內(nèi)快速縫合器治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(2)：134－138.

[4]韋燕萍，黎瑜，陳英.膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].中醫(yī)正骨，2012，24(1）：78.

[5]朱巧麗.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護(hù)理配合[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（2）：169－170.