吳清巖

河南省濮陽市油田總醫(yī)院兒科,河南濮陽 457001

手足口?。℉FMD）是由一種由腸道病毒引發(fā)的急性傳染病，在學(xué)齡前兒童身上較多發(fā)生，尤其以年齡＜3歲的兒童發(fā)病率最高。筆者現(xiàn)對2010年3月～2011年9月收治的重癥HFMD患兒的臨床資料進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2011年9月HFMD患兒330例，男性患者217例，女性患者 113例，發(fā)病年齡為 3個月～12歲，平均（1.9±1.6）歲，其中＜1歲 26例，1～3歲 276例，＞3歲28例，神經(jīng)系統(tǒng)受累平均發(fā)生于病程 1～6 d，平均（2.24±1.21）d。 重型和危重型例數(shù)分別為308例和22例。所有患兒均符合HFMD重癥診斷標準[1]。

1.2 臨床特點

常見的患者表現(xiàn)為精神較差，有不同程度的發(fā)熱，肛周處、手足口腔有斑丘疹和皰疹發(fā)生。肢體抖動、嗜睡、頭痛、易驚、抽搐、嘔吐等，還有一少部分患者伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭的現(xiàn)象。本組嗜睡186例，易驚或四肢抖動218例，四肢肌力下降12例，其中單純上肢肌力下降2例，單純下肢肌力下降10例，頭痛89例，嘔吐65例，抽搐25例，頸部抵抗、肌張力增高45例；呼吸急促或困難19例；口鼻粉紅色泡沫樣痰5例；心率減慢6例；兩肺廣泛濕性羅音10例；皮膚花紋、四肢冰涼22例；心率增快286例。

1.3 輔助檢查

入院后對所有患者常規(guī)進行血糖、血常規(guī)、生化、血氣分析、胸片、心電圖、腰椎穿刺行腦脊液、腦電圖和腦CT檢查。

1.4 病原學(xué)檢查

肛拭子送濮陽市疾病控制中心實驗室，采用反轉(zhuǎn)錄實時定量PCR(rRT－PCR)方法進行檢測。送檢肛拭子病毒分離確診柯薩奇A16感染2例，EV71感染298例。

1.5 治療方法

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的＜手足口病診療指南 (2010年版)＞重癥病例的診療方案實施。主要以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及對癥支持治療。①呋塞米0.5～1.0mg/（kg·次），甘露醇 0.5～1.0 g/（kg·d），1 次/6～8 h 降低顱壓； ②重癥患兒給予地塞米松 0.3～0.5 mg/kg·d，3～5 d，或甲基強的松龍 2～3 mg/（kg·d）3 d，危重癥者甲強予以 20 mg/（kg·d）沖擊治療，2 d 后減半量，5 d內(nèi)停；大劑量靜脈用丙種球蛋白2 g/kg，分2 d靜點；利巴韋林10 mg/kg·d，靜點5～7 d；合并細菌感染者可給予適當抗生素治療；合并神經(jīng)源性肺水腫患兒及時進行氣管插管，呼吸機正壓通氣。采用同步間歇指令通氣（SIMV）下壓力控制（PC）模式，PIP:16～30 cm H2O，PEEP：5～10 cm H2O 潮氣量 6～8 mL/kg，呼吸頻率每分鐘20～30次，吸呼比為1：1.5～1.8，吸氧濃度根據(jù)血氣分析的具體情況逐漸下調(diào)至30%，最后將呼吸機撤離；再采取如鎮(zhèn)靜、降溫、補液、控制血糖等基本治療，再配合使用米力農(nóng)和血管活性藥物[2]。

2 轉(zhuǎn)歸

330例患兒經(jīng)治療后，315例患兒痊愈，12例患兒有肢體活動障礙后遺癥，2例患兒死亡，放棄治療1例，平均住院天數(shù)為（13.38±2.28）d。

3 討論

2010～2011年春夏季手足口病在濮陽市呈局部流行趨勢，特別是縣郊區(qū)農(nóng)村地區(qū)病例較多，重癥手足口病病例中仍以1～3歲患兒多見，且男性發(fā)病率高于女性，年齡3～12歲，平均2.2歲，重癥患兒年齡偏小可能與6個月～3歲兒童免疫功能低下有關(guān)，絕大部分HFMD重癥病例是由EV71感染所造成的[2]。我院兒科重癥監(jiān)護室病例送檢肛試子標本中EV71感染298例，占90.30%，柯薩奇A16感染僅2例。危重癥送檢標本EV71感染占100%。結(jié)果進一步證明，EV71感染是濮陽市重癥，特別是危重癥HFMD發(fā)生的主要原因。

EV71是一種高度嗜神經(jīng)病毒，EV71潛伏期一般為3～7d。感染EV71后，患兒發(fā)病1～2周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后3～5周。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累后可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性肺水腫（NPE）是導(dǎo)致HFMD死亡的重要原因[3－4]，我院對危重型患兒22例給予呼吸機輔助通氣治療，最終2例患兒因神經(jīng)源性肺水腫（NPE）引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。高血糖、外周血白細胞數(shù)升高是NPE的另外2個高危因素，尤其要特別警惕高血糖的發(fā)生，建議對血糖和白細胞計數(shù)進行多次動態(tài)監(jiān)測，有異常及時處理[5]。神經(jīng)源性肺水腫以進行性低氧血癥、急性呼吸困難、心率急劇增快及血壓明顯突然增高為重要特征。所以早期監(jiān)測NPE的高危因素對預(yù)防手足口病的發(fā)生起著非常重要的作用，需要實時檢測肺部影像學(xué)改變、外周血白細胞及血糖水平，盡早行機械通氣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累后，循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺的大量增加，引起外周血管收縮、皮膚發(fā)花、濕冷、血壓下降循環(huán)衰竭及心動過速、心力衰竭等癥狀，最終導(dǎo)致肺出血3例，引起呼吸循環(huán)衰竭死亡2例，家長要求放棄治療1例。因此在機械呼吸支持的情況下，如何改善循環(huán)功能狀態(tài)，是治愈危重癥患兒的關(guān)鍵所在。

總之，重癥HFMD絕大多數(shù)為EV71感染，均合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，在抗病毒及對癥治療基礎(chǔ)上盡早聯(lián)合使用甘露醇、丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素，對病情的進一步惡化有抑制作用。有神經(jīng)系統(tǒng)受累時需要警惕神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，假若發(fā)現(xiàn)有危重癥的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)盡早行甲強沖擊和機械通氣治療，可以有效改善循環(huán)功能狀態(tài)，有利于患者的預(yù)后。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足病診療指南(2010年版)[S].2010－04－21.

[2]趙順英，李興旺，江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒7l型感染[J].中華兒科雜志，2008，46(3)：401.

[3]農(nóng)光民，劉艷明.兒童手足E7l病的臨床表現(xiàn)及診斷[J].實用兒科臨床雜志，2009，22(22)：1706.

[4]李雙杰.易容松.重癥手足口病合并腦炎9例臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31(1)：66.

[5]韋小莉.手足口病患兒血糖、白細胞計數(shù)及血漿hs－CRP檢測及臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2010,50（11）：70.