鄒紅纓 丁 敏
瀘州市第三人民醫(yī)院,四川瀘州 646300
宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠7例臨床分析
鄒紅纓 丁 敏
瀘州市第三人民醫(yī)院,四川瀘州 646300
目的 分析宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠(HP)的好發(fā)因素、診斷和處理方法。方法 回顧性分析7例HP病例。結(jié)果 6例發(fā)生于體外受精一胚胎移植(IVF-ET)后,1例為使用促排卵藥物后,7例患者均于明確診斷后立即行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù),6例患者輸卵管未破裂,術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù):1例輸卵管破裂患者術(shù)后1周內(nèi)自然流產(chǎn)。 結(jié)論 IVF-ET是HP發(fā)生的常見原因;超聲檢查結(jié)合HCG值測定是最有效的診斷方法,早期診斷、早期治療可明顯改善預(yù)后;腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)是治療HP的最好方法。
宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠;體外受精-胚胎移植;診斷;治療
宮內(nèi)官外同時(shí)妊娠(Hetemtopic pregnancy HP)在臨床報(bào)道中較為少見,國外相關(guān)報(bào)道發(fā)生 HP的概率在 1/10 000~1/30 000[1]。輔助生殖技術(shù)及促排卵藥物均可能導(dǎo)致HP的發(fā)生。診斷較困難,常在人工流產(chǎn)確認(rèn)宮內(nèi)妊娠后,很快出現(xiàn)異位妊娠的臨床癥狀;或異位妊娠經(jīng)手術(shù)證實(shí)后,又發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。本文將近3年來本院收治的7例HP患者資料進(jìn)行臨床分析。
2008年2月~2011年2月在本院住院治療的HP患者7例。其中6例為IVF-ET后,1例為使用促排卵藥物后自然妊娠。平均年齡30(25~36)歲,其中2例有異位妊娠史。5例有盆腔操作史。4例為繼發(fā)不孕,3例為原發(fā)不孕。
6例尿 HCG陽性,血 HCG均升高,平均為 24 656mIU/mL(8452.3~53476.9 mIU/mL)。 1例停經(jīng)后陰道流血,5 例有腹痛、腹膜刺激征。1例無明顯癥狀,為B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)行B超檢查,7例均見宮內(nèi)孕囊伴胎心搏動(dòng)。4例發(fā)現(xiàn)附件區(qū)孕囊(其中3例見胎心搏動(dòng)),3例見附件區(qū)不均質(zhì)回聲;術(shù)前診斷異位妊娠在左側(cè)輸卵管間質(zhì)部1例。
7例全部選擇氣管插管全麻下行腹腔鏡手術(shù),6例腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除術(shù),腹腔內(nèi)積血0~500mL不等,其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管已破裂,腹腔出血500mL;1例合并左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠,腹腔內(nèi)無內(nèi)出血,行腹腔鏡下行輸卵管間質(zhì)部妊娠套扎術(shù)后行開窗取胚術(shù)。6例IVF-ET后HP患者植入時(shí)間為平均為32.7d(18~58d),1例在外院行了宮腹腔鏡手術(shù)后因子宮內(nèi)膜異位癥給予諾雷德肌注治療后未來月經(jīng),使用促排卵藥物后自然妊娠。以上所有患者均行術(shù)中及術(shù)后病理檢查,確診為異位妊娠,其中4例患者在術(shù)中即被發(fā)現(xiàn)存在輸卵管梗阻,兩例患者被發(fā)現(xiàn)盆腔存在不同程度粘連。
術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染(青霉素),并給予黃體酮40mg im bid預(yù)防流產(chǎn),并囑其臥床休息1周。
術(shù)后隨訪1年,4例孕38~40周剖宮產(chǎn),2例37~39周順產(chǎn),孩子均健康;1例于術(shù)后1+周自然流產(chǎn)(術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管破裂者)。
HP在20世紀(jì)70年代以前是一種罕見的疾病。近30年來,尤其是80年代以后,隨著IVF-ET技術(shù)的普遍開展,本病發(fā)生率明顯增加。在美國,自然妊娠發(fā)生宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的概率約3.3/10萬~6.4/10萬,而1999年~2002年間,輔助生殖技術(shù)后宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠發(fā)生率為152/10萬[2]。
有資料顯示促排卵藥物的使用導(dǎo)致HP發(fā)生的可能性較高[3],此外輸卵管因素亦易導(dǎo)致HP的發(fā)生,尤其是慢性輸卵管炎和輸卵管積水。研究表明高水平的孕激素、雌激素常??蓪?dǎo)致異常的輸卵管功能,孕激素對(duì)輸卵管正常的生理功能造成一定的紊亂造成輸卵管的假性堵塞,同時(shí)促排卵藥物使得每次排卵的數(shù)量增多,以上因素均可能引起臨床上HP的發(fā)生率增高。患者接受輔助生殖技術(shù)的過程中若發(fā)生移植液過多,推注壓力過大,一次移植胚胎數(shù)量過多,注入到宮腔內(nèi)的培養(yǎng)液部分或全部進(jìn)入輸卵管,導(dǎo)致胚胎錯(cuò)放,或輸送部位過深等情況均可能促進(jìn)異位妊娠的發(fā)生。宮腔內(nèi)置管過深直接置入輸卵管腔內(nèi)或可能將胚胎放置在子宮輸卵管開口處是引起HP的因素。有研究表明由盆腔炎癥性疾病所致的輸卵管病理改變使IVF-ET后發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性是正常情況下的6倍[4]。
目前多數(shù)學(xué)者對(duì)待HP的態(tài)度認(rèn)為應(yīng)早診斷早治療,可取得較好的妊娠結(jié)局。由于宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠,HP常兼有二者的臨床特征,腹痛在HP的伴發(fā)癥狀中占約80%,突發(fā)性休克亦是其伴發(fā)癥狀之一,但臨床上相對(duì)較為少見。由于宮腔內(nèi)妊娠存在,陰道流血表現(xiàn)不明顯且發(fā)生較晚。HP的四聯(lián)征包括:①子宮增大符合停經(jīng)月份;②子宮增大伴卵巢有2個(gè)黃體發(fā)育;③宮外孕手術(shù)后無撤退性陰道出血,而妊娠癥狀持續(xù)存在;④宮內(nèi)孕伴不明原因腹腔內(nèi)出血,甚至休克。本組資料7例發(fā)生HPD的患者中有5例出現(xiàn)下腹隱痛,其中1例伴有少量陰道流血,經(jīng)B超檢查附件有混合性包塊而考慮為HP。超聲診斷技術(shù)手段的發(fā)展科增強(qiáng)HP的術(shù)前診斷率。早期診斷HP的主要手段是陰道B超檢查,對(duì)于接受IVF-ET者,即便檢查過程中采用B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有妊娠囊后不能排除患者發(fā)生異位妊娠的可能,若患者早期診斷為HP需制定復(fù)查計(jì)劃,定期復(fù)查,如宮腔內(nèi)妊娠后有腹痛及陰道流血更要注意B超監(jiān)測,在確診宮內(nèi)妊娠保胎這段時(shí)間出現(xiàn)暈厥、休克、腹膜刺激癥狀、陰道流血等均可能是HP的臨床伴發(fā)癥狀,需引起醫(yī)生及患者的重視[5]。
3.3.1 保守治療 若患者生命體征穩(wěn)定,異位妊娠未破裂且有條件隨訪的早期確診患者可嘗試行陰道B超引導(dǎo)下宮外妊娠囊部位穿刺滅胎術(shù),吸盡囊內(nèi)液并沖洗后注入殺胚藥物,比如MTX,10%氯化鉀,高滲糖等。但有文獻(xiàn)報(bào)道這種方法處理后可能會(huì)導(dǎo)致感染、內(nèi)出血、附件包塊持續(xù)存在等,約55%需再次進(jìn)行手術(shù),而且殺死胚胎的藥物可能產(chǎn)生不利于宮內(nèi)妊娠,所以臨床開展此項(xiàng)手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。
3.3.2 手術(shù)治療 是一種相對(duì)有效、安全的方法,手術(shù)及麻醉本身可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。根據(jù)一項(xiàng)回顧性研究表明,手術(shù)治療可提高宮內(nèi)繼續(xù)妊娠率。手術(shù)方法有開腹與腹腔鏡兩種,開腹手術(shù)時(shí)間較長,損傷較大,可能導(dǎo)致術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和提高,目前多采用腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡成為診斷HP的金標(biāo)準(zhǔn)及首選治療方法,具有手術(shù)恢復(fù)快,時(shí)間短,并發(fā)癥少,對(duì)宮內(nèi)妊娠干擾小的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)用雙極電凝比單極電凝安全,如果條件允許的情況下可選用超聲刀,超聲刀產(chǎn)熱少,能量向周圍傳播的范圍小,所以對(duì)周圍組織的熱損傷也就小,其術(shù)中止血效果優(yōu)于電刀,但價(jià)格相對(duì)較高。為縮短手術(shù)時(shí)間,避免過度的刺激妊娠子宮,建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),術(shù)后可給予黃體酮或絨毛膜促性腺激素保胎治療。
相關(guān)文獻(xiàn)表明宮內(nèi)妊娠的治療效果與異位妊娠所導(dǎo)致的缺氧缺血無關(guān),而與處理方式相關(guān)。本文所報(bào)道7例,有6例妊娠至足月生產(chǎn),新生兒未發(fā)現(xiàn)有何異常。
對(duì)HP缺乏足夠的認(rèn)識(shí)是導(dǎo)致臨床上發(fā)生HP誤漏診的主要原因之一,因此對(duì)有輸卵管因素不孕的患者,及有IVF-ET病史者應(yīng)提高警惕,以避免誤診和漏診。如B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊,應(yīng)做進(jìn)一步檢查以排除宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的可能性,叮囑患者定期隨訪是防治的關(guān)鍵,確保做到早診斷、早治療。
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R714
A
1672-5654(2012)07(c)-0126-02
鄒紅纓(1976-),女,大學(xué)本科,中級(jí)職稱、研究方向:婦產(chǎn)科,單位:瀘州市第三人民醫(yī)院。
2012-06-20)