楊敬宇

（甘肅中醫(yī)學院經(jīng)濟管理學院、蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補償機制改革的核心

楊敬宇

（甘肅中醫(yī)學院經(jīng)濟管理學院、蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點與難點；在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保支付是公立醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓?，而供方醫(yī)療費用控制已是國際醫(yī)保改革的基本趨勢；推進醫(yī)保支付制度改革，重建公立醫(yī)院的激勵與約束機制，是供方費用控制和完善公立醫(yī)院補償機制改革的核心。

支付制度；公立醫(yī)院；費用控制;補償機制；基本取向

補償機制改革是公立醫(yī)院運行機制改革的基本前提，直接關系到廣大人民群眾基本醫(yī)療需求的有效保障。目前，我國醫(yī)保參保人群覆蓋面已超過95%，醫(yī)?；鹬Ц兑褬嫵晒⑨t(yī)院補償?shù)闹饕獊碓?；未來醫(yī)?；鸬氖杖朐鲩L將更多地來源于個人繳費的增加，總體基金增長速度將放緩；同時，在保障水平不斷提高的背景下，控制需方費用已難以抑制醫(yī)療費用的較快增長，通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，推進公立醫(yī)院補償機制改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，理應成為我國公立醫(yī)院供方補償機制改革的基本取向，也是國際醫(yī)保改革的基本趨勢與通行做法。

1 供方醫(yī)療費用控制是國際醫(yī)保改革的基本趨勢

自20世紀末以來，醫(yī)療費用的急劇增長給世界各國帶來很大的財政壓力，從而使費用控制成了各國醫(yī)保制度改革的一大焦點；許多國家積極開展支付制度改革，以控制醫(yī)療費用的過度膨脹，協(xié)調(diào)保障水平與經(jīng)濟發(fā)展的關系，提高衛(wèi)生資源配置與利用效率；國際醫(yī)保改革實踐證明，在醫(yī)療保險制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，并不能有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢強化其醫(yī)療費用控制的激勵與約束，是國際醫(yī)療費用控制的基本趨勢。

1.1 供方行為的規(guī)范是醫(yī)療費用控制的核心

醫(yī)療費用控制涉及醫(yī)療服務供方、需方與醫(yī)療服務購買者等多個利益主體，是一項系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費用控制的核心。醫(yī)療服務市場存在嚴重的信息不對稱、生產(chǎn)與消費同一性、委托與代理、技術與地域壟斷等特征，是典型的供方主導下的不完全競爭市場。醫(yī)療服務需方（患者）缺乏對醫(yī)療服務質(zhì)量與數(shù)量進行合理判斷的信息、知識或能力，難以控制醫(yī)療服務消費的種類與數(shù)量，加之醫(yī)療服務需求的不確定性和需求彈性缺乏的特點，使需方在醫(yī)療服務中處于完全被動地位。

相反，供方（醫(yī)院和醫(yī)生）由于擁有醫(yī)療服務供給的專業(yè)性和壟斷性而處于主導地位，醫(yī)療服務消費的數(shù)量、質(zhì)量、價格、規(guī)格等主要由供方?jīng)Q定。供方既是醫(yī)療需求的提供者，又是醫(yī)療需求的創(chuàng)造者，誘導需求等“道德風險”完全可能推動需方醫(yī)療費用的不合理增長。

然而，要矯正供方的逐利行為與公益性偏差，需方或支付方需要花費大量的信息或管理成本而難以實現(xiàn)。因此，如何通過激勵與約束機制創(chuàng)新，促使供方規(guī)范醫(yī)療服務行為，以“在診治過程中以最小的代價獲得最大效果”的醫(yī)療技術經(jīng)濟原則來開展醫(yī)療服務，才能有效降低醫(yī)療費用的不合理水平。顯然，合理控制醫(yī)療費用的路徑選擇理應針對醫(yī)療服務供方來構建與實施，才有可能取得顯著成效。

1.2 以供方費用控制機制推進衛(wèi)生資源優(yōu)化配置

在醫(yī)療保險改革中，各國普遍重視通過實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對醫(yī)療機構等醫(yī)療資源開展優(yōu)化配置與控制。比如，限制公立醫(yī)療機構購置大型貴重設備，能夠有效抑制醫(yī)療機構過度擴充高費用技術、大型設備的重復購置與無序競爭，是緩解醫(yī)療費用上漲的有效措施。目前，我國衛(wèi)生資源配置依然存在典型的倒三角格局，宏觀上缺乏區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃優(yōu)化配置，微觀上醫(yī)療資源配置比例嚴重失調(diào)，導致醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療費用也居高不下。這是我國長期項目付費制與單純需方費用控制的結果之一，也使有限的衛(wèi)生資源嚴重匱乏與資源浪費并存。因為在項目付費制下，無論區(qū)域醫(yī)療資源配置還是微觀配置，利益導向使衛(wèi)生資源流向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、大城市、大醫(yī)院或投向收費標準高的高精尖設備項目上。就醫(yī)療機構而言，市場競爭不是靠質(zhì)量、信譽的競爭，而是趨向高收費項目競爭，這種不良競爭自然導致高技術設備在某些區(qū)域重復投資和引進，從而出現(xiàn)過剩浪費與過度醫(yī)療現(xiàn)象，這是我國“浪費型醫(yī)療”制度的根源。而醫(yī)保支付制度改革與預算管理的支付政策導向，有利于建立梯度醫(yī)療服務體系，引導基本醫(yī)療服務重心下沉，使衛(wèi)生資源向基層與預防保健配置傾斜，提高醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間分配與利用的公平性，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。

1.3 以供方費用控制機制改革“以藥補醫(yī)”格局

在大多數(shù)國家及地區(qū)，藥品收入并不是公立醫(yī)院收入的主要來源。我國將“醫(yī)療服務”與“藥品出售”補償來源分開，只是因為“醫(yī)療服務”普遍虧損，只好“以藥補醫(yī)”。這種補償格局同補償機制或補償渠道無關，應當說同價格管制有關。在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)療服務項目費用的大部分將由醫(yī)保機構來支付，小部分由患者自付。因此，公立醫(yī)院補償機制問題實際上是醫(yī)保支付、患者自付和政府補貼三者間的比重問題。而現(xiàn)行的公立醫(yī)院補償政策改革重點放在取消藥品加成上，無論是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”抑或“財政養(yǎng)醫(yī)”的替代性改革，都不應該是改革取向。更重要的是，藥品加成取消后，如果政府僅落實相應的財政補償，而激勵機制沒有改變，公立醫(yī)院藥價虛高問題依然沒有解決；如果政府補償水平不與醫(yī)療機構藥品零差率以及醫(yī)療服務收入掛鉤，即實施“收支兩條線管理”，又難以調(diào)動醫(yī)療機構及其人員的積極性。因此，公立醫(yī)院補償機制的改革，根本導向在于醫(yī)保付費制度改革。醫(yī)保付費制度是一種利益調(diào)節(jié)杠桿，預付制等支付方式改革，會使醫(yī)療機構盡量結余更多醫(yī)保資金來提高盈利能力，而不是通過出售更多更貴的藥品來獲利，從而改變醫(yī)療機構的盈利模式，使其在追求自身利益的同時也最大化地實現(xiàn)患者利益，大處方、高價藥等醫(yī)療行為必然得以抑制，并使作為付費者的醫(yī)保機構成為醫(yī)藥服務的有力監(jiān)督者，這是供方“以藥補醫(yī)”機制改革的必然取向。

1.4 支付制度改革是供方費用控制的重點

由于醫(yī)保支付制度在補償機制中具有基金流動閥門的作用，而不同的支付方式對公立醫(yī)院產(chǎn)生不同的激勵和約束導向作用，從而顯著影響醫(yī)療費用支出水平與增長速度、臨床治療的決策、醫(yī)療行為取向、醫(yī)療服務質(zhì)量以及服務效率。同時，由于第三方付費和后付費制使醫(yī)療服務供需雙方預算約束軟化，而醫(yī)療保險的實施又降低了需方對費用的敏感性，帶來供需雙方的過度消費傾向，從而降低醫(yī)?；鸬氖褂眯?。因此，世界各國普遍把完善合理的支付方式作為公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的重點。醫(yī)保傳統(tǒng)的支付方式是按服務項目后付制，這一方式具有誘導供方增加不必要服務項目或服務量，以獲得更多費用償付的逐利導向，而醫(yī)保機構作為醫(yī)療服務付費的第三方，只能對醫(yī)療服務進行事后支付，難以有效規(guī)范供方醫(yī)療行為并控制醫(yī)療費用的上漲。據(jù)國外文獻，衛(wèi)生費用上漲的12%是由按服務項目后付制引起的，而預付制的實行對醫(yī)療費用的控制具有重要作用，按人頭預付與按項目支付相比，人均衛(wèi)生費用下降10%～40%，住院率下降25%～45%，而門診次數(shù)和平均住院天數(shù)基本持平。目前，按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的支付方式。各國在醫(yī)療保險改革中，對需方醫(yī)療費用的控制，主要采取加大免賠額和共負制為主的部分費用分擔方法。同時，各國都把醫(yī)療費用控制的重點放在供方行為規(guī)范與費用控制機制的改革上，而支付制度改革是供方費用控制機制改革的核心，也是世界上絕大多數(shù)國家供方醫(yī)療費用控費的主要手段或通行做法。

2 支付制度改革是完善公立醫(yī)院補償機制的關鍵

補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點與難點，其改革成敗不僅關系到公立醫(yī)院運行機制與可持續(xù)發(fā)展，也直接關系到民眾基本醫(yī)療服務的有效保障。推進醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療機構及醫(yī)生的激勵與約束機制，是供方費用控制和完善公立醫(yī)院補償機制的關鍵。

2.1 醫(yī)保支付是公立醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓?/p>

從國際公立醫(yī)院補償機制改革來看，公立醫(yī)院補償渠道改革不僅逐漸向多元化發(fā)展，而且在世界大多數(shù)國家及地區(qū)，包括政府預算尤其醫(yī)療保險基金在內(nèi)的公共籌資是公立醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓?。從衛(wèi)生服務籌資的角度看，各國及地區(qū)公立醫(yī)院主要補償來源是政府財政補貼尤其是醫(yī)療保險基金支付；雖然在不同的衛(wèi)生體制國家，政府補償?shù)姆绞讲⒉幌嗤?，但公立醫(yī)院固定成本和社會功能投入，始終由政府財政補償，而經(jīng)常性的運營成本主要由醫(yī)療保險基金支付，患者根據(jù)補償比例自付一部分費用，至于醫(yī)保支付與患者自付的相對比重，取決于不同國家醫(yī)療保障的水平。

目前，我國以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民。按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例均達到75%左右。因此，在全民醫(yī)保下，公立醫(yī)療機構的補償結構主要由醫(yī)保支付、患者自付與政府補貼三部分構成，而醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要補償途徑。相應地，醫(yī)保支付制度改革必然成為完善公立醫(yī)院補償機制改革的關鍵。

醫(yī)保支付制度改革，就是要把原來的醫(yī)療服務供方主導醫(yī)療費用的格局改變?yōu)獒t(yī)保經(jīng)辦機構與公立醫(yī)院協(xié)商談判，表現(xiàn)為醫(yī)保機構在協(xié)商談判過程中處于主導地位，從而改變醫(yī)療機構的盈利模式，使第三方醫(yī)保機構成為醫(yī)療行為規(guī)范與控制的有力監(jiān)管者。

2.2 以預期付費制為主的支付方式是補償機制改革的主要趨勢

在現(xiàn)代醫(yī)保市場，由于疾病經(jīng)濟風險與醫(yī)療服務供方行為間存在密切關系，特別是醫(yī)患市場交換關系的不對等，供方主導醫(yī)療服務過程并對醫(yī)療服務費用的增長具有主導作用。因此，醫(yī)療服務供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)的制度設計中，從而使供方醫(yī)療服務利益和醫(yī)保基金利益緊密聯(lián)系在一起，這樣就形成了一種由需方、供方、支付方組成的三方關系，這是當今社會醫(yī)保系統(tǒng)構成的基本形式。作為三方關系中關聯(lián)各方利益的第三方，醫(yī)保制度充當了醫(yī)療費用的關鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保證醫(yī)療服務的有效供給來保障國民的健康權益，還要通過費用支付與分擔方式來約束醫(yī)患行為，以實現(xiàn)醫(yī)療資源使用的效益最大化。

在醫(yī)保支付成為公立醫(yī)院主要補償渠道的前提下，醫(yī)療服務供方費用控制的主要職責在于醫(yī)保機構。在世界各國，醫(yī)保機構主要通過付費方式或補償機制的不斷改革來遏制醫(yī)療服務費用，而醫(yī)保付費制度改革的核心就是采取各種補償方式的組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，提高服務效率與質(zhì)量。至于具體的補償水平和補償方式，主要由醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判決定。目前，支付制度改革已成為國際公立醫(yī)院補償機制改革的主要內(nèi)容，雖然改革方式不盡相同，但均將預期付費制支付方式尤其是按疾病診斷相關組付費和總額預算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預算制與按項目支付的改革措施，以達到約束公立醫(yī)院醫(yī)療成本與適度激勵的雙重目的。在預期付費制改革主導趨勢下，大多數(shù)國家及地區(qū)在積極進行多種預期付費制支付方式混合或與后付制支付方式混合的形式，以消除單一支付方式的負面效應而追求綜合優(yōu)勢。

現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院補償機制改革的關鍵在于提高醫(yī)保支付的比重與改革醫(yī)保支付制度，從而讓醫(yī)保支付標準和補償水平更具有可控性和可預見性，這也是全球性醫(yī)療體制改革的一個主流趨勢。

2.3 醫(yī)保費用的合理控制是基本醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的關鍵

2010年，我國公立綜合醫(yī)院次均門診費用、住院費用分別是1990年的15.9倍、13.8倍，而同年城鄉(xiāng)居民人均年可支配收入分別為1990年的12.7倍、8.6倍。目前，公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長水平超過了城鄉(xiāng)居民可支配收入增幅，醫(yī)療費用的合理控制已成為醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的關鍵。長期以來，我國普遍實行按服務項目付費的后付制，醫(yī)療機構收取的費用僅與醫(yī)療服務項目緊密相連，不僅缺乏控制醫(yī)療費用的正向激勵，反而激勵其采用多開展項目、大處方等方式獲取經(jīng)濟收益，從而背離“在診治過程中以最小的代價獲得最大效果”的醫(yī)療技術經(jīng)濟原則，這是造成醫(yī)療費用較快上漲的重要原因。在這種支付方式下，醫(yī)保付費方只是在醫(yī)療服務發(fā)生后按實際費用進行補償，醫(yī)保機構更多的是醫(yī)療服務的財務出納，不僅難以約束診療行為，對醫(yī)療機構的監(jiān)管職能發(fā)揮有限，也缺乏對醫(yī)保資金使用方式和效率的有效管理。

從國際看，從第三方支付者向團體購買者轉變是支付制度改革的趨勢。隨著我國全民醫(yī)保的到來，醫(yī)保作為購買者應當是主動的，也是非分散的，有能力通過支付手段對醫(yī)療服務供方構建新的激勵與約束機制，改變不合理的醫(yī)療行為，從而引領醫(yī)療服務市場健康發(fā)展。當然，支付制度改革必然要求醫(yī)保經(jīng)辦機構轉變管理理念、提高管理能力。目前，我國醫(yī)保服務的專業(yè)化尚處于較低階段，醫(yī)保機構如何為參保者購買好醫(yī)藥服務，以及如何走向專業(yè)化、職業(yè)化、競爭化和法人化，是我國全民醫(yī)保改革所面臨的新挑戰(zhàn)。

2.4 醫(yī)保支付制度改革是推進公立醫(yī)院改革的著力點

全民醫(yī)保的實現(xiàn)，使參保人群占醫(yī)院服務對象的比例越來越高甚至全部，相應地，醫(yī)?；鸬难a償將逐步占到醫(yī)院補償收入的絕大多數(shù)。不同的支付方式對公立醫(yī)院行為產(chǎn)生不同的激勵和約束導向作用，特別是醫(yī)療機構與醫(yī)保機構醫(yī)療服務談判協(xié)商機制的建立，使醫(yī)保機構向醫(yī)療機構的費用支付本質(zhì)上變成一種市場購買關系，支付制度必然影響醫(yī)保基金在不同醫(yī)院間的配置，并直接決定醫(yī)院經(jīng)營收入乃至生存與發(fā)展，從而使兩者處于博弈關系中。醫(yī)療機構只有提高自身的競爭力，才能從醫(yī)保支付中獲得更多的團購服務補償，也能從眾多患者中獲取更多自付費用，從而必然影響到公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革變化。

首先，通過支付制度改革的導向作用，既能夠促進醫(yī)療機構自我完善、自我約束機制的形成，又能夠強化對醫(yī)療機構的第三方監(jiān)管，從而促使醫(yī)院強化內(nèi)部管理，建立起健康有效的運行與監(jiān)管機制。

其次，以預期付費制為主的付費方式，具有培育并完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制和控制費用的功能，對醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展具有激勵作用，因為一種支付方式預期性成分越多，供方承擔的經(jīng)濟風險就越大，其節(jié)約資源和控制成本的意識就越強。

第三，由于預期付費制等實施的基本條件是要有明確的疾病診療規(guī)范，具有病種成本核算的基礎，從而有利于促進醫(yī)院建立按病種等的成本核算體系和相關內(nèi)部制度，自覺規(guī)范、調(diào)整醫(yī)療服務行為，并提升管理水平。同時，醫(yī)保機構對定點醫(yī)療機構實行的管理考核機制等，促使醫(yī)院完善內(nèi)部運行機制，從而提高服務競爭力，這正是公立醫(yī)院改革所要實現(xiàn)的基本目標。

[1]王鴻勇.論國際醫(yī)療保險費用控制機制的發(fā)展趨勢[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,1998(8):13-15.

[2]王燕華，等.對醫(yī)療保險費用及其控制策略的研究綜述[J].法制與社會,2010(36): 90-91.

[3]徐偉.國際經(jīng)驗對我國醫(yī)療保險費用控制機制的啟示[J].世界經(jīng)濟與政治論壇,2010(2):168-178.

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Medicare Payment Mechanism for Reform is the Core of the Reform of the Compensation Mechanism of Public Hospitals

Jingyu Yang (School of Economics and Management of Gansu College of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou University′School of Public Health, Lanzhou, 730000)

The reform of the compensation mechanism is important and difficult reform of public hospitals in China. Universal health care system, Medicare payment is the main source of compensation of the cost of public hospitals, and supply-side health cost control is the basic trend of the international health care reform; Payment reform, and promote Medicare payment mechanism for reform, reconstruction of public hospitals, the incentive and restraint mechanisms, the costs of supply-side control in order to improve the core of the compensation mechanism of public hospitals.

payment mechanisms, public hospitals, cost control, compensation mechanism, basic orientation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.4

2012-7-8

楊敬宇，甘肅中醫(yī)學院經(jīng)濟管理學院、蘭州大學公共衛(wèi)生學院教授，碩士生導師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。