蘇 偉

（成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031）

成都市醫(yī)療保險談判績效分析

蘇 偉

（成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031）

截至目前，成都市已與全市定點醫(yī)療機構(gòu)和94家藥企先后開展了7次藥品談判，談判藥品共458個品規(guī)，團購價格在四川省藥招掛網(wǎng)價基礎(chǔ)上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右，累計減少醫(yī)?；鹬С錾锨f元，減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)近7000萬元。通過談判，建立了平等合作的醫(yī)保契約管理關(guān)系，促使醫(yī)藥供方主動控制成本，實現(xiàn)了醫(yī)療保險從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療保險談判；管理方式轉(zhuǎn)變；效果

成都市近幾年圍繞“控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L、減輕參保群眾醫(yī)療負擔(dān)”目標(biāo)，發(fā)揮市場機制對醫(yī)藥資源配置的基礎(chǔ)性作用和“集團購買”的效率優(yōu)勢，穩(wěn)步開展醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)價格談判，實現(xiàn)了醫(yī)療保險從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)療保障水平。截至2012年7月，醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全民覆蓋，統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民報銷比例分別達到85.44%和73.4%，加上大病補充保險，每人每年最高報銷額度分別達到60.4萬元和54.35萬元。

1 健全機制，推進醫(yī)保談判規(guī)范化

醫(yī)療保險談判的核心是遏制醫(yī)藥費用過快增長，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲笮б?，使參保群眾享受到性價比較高的基本醫(yī)療服務(wù)。為此，必須建立健全符合成都現(xiàn)行醫(yī)藥制度政策框架的運行機制——醫(yī)療保險談判機制。

醫(yī)保談判是一門科學(xué)，其前提條件是有章可循和規(guī)范化運作。成都市把健全醫(yī)保談判運行機制列為重點課題深入研究，出臺《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判機制（試行）的通知》，制定《成都市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判規(guī)則》及《實施細則》，為醫(yī)療保險談判規(guī)范化運行奠定了制度基礎(chǔ)。

1.1 強化部門職責(zé)。在市醫(yī)改辦協(xié)調(diào)下，各成員單位按分工履行職責(zé)。市發(fā)改委負責(zé)召集相關(guān)部門和定點醫(yī)療機構(gòu)代表討論確定醫(yī)保談判總體思路，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)價格執(zhí)行，協(xié)調(diào)解決實施過程中的有關(guān)問題；市人社局負責(zé)指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立醫(yī)保談判機制，監(jiān)督談判結(jié)果的執(zhí)行；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市醫(yī)保談判總體思路，擬定談判項目方案，負責(zé)具體談判工作并及時與醫(yī)藥服務(wù)提供方簽訂協(xié)議；市財政局規(guī)范基金使用流程，參與監(jiān)督檢查；市衛(wèi)生局負責(zé)做好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保談判相關(guān)工作，推進藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判；市監(jiān)察局負責(zé)督促相關(guān)部門建立長效監(jiān)督機制，加強監(jiān)督檢查，從嚴規(guī)范醫(yī)保談判工作，對違法違規(guī)行為進行處理；市審計局負責(zé)做好醫(yī)保談判的審計工作；市醫(yī)管局負責(zé)定期提供談判藥品和醫(yī)療服務(wù)項目在市屬公立醫(yī)院的價格等信息，督促市屬公立醫(yī)院帶頭執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的談判內(nèi)容；市藥監(jiān)局負責(zé)藥品安全監(jiān)督管理及定期提供談判藥品的市場價格等信息。明晰的職責(zé)定位，形成了部門協(xié)同、各司其職的醫(yī)保談判氛圍。

1.2 確立談判原則。圍繞醫(yī)保談判可持續(xù)發(fā)展，嚴格遵循“五大原則”。一是堅持?；驹瓌t。談判項目以基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目為主，服務(wù)于基本醫(yī)療保障。二是堅持公開公平公正原則。在強化政府對醫(yī)藥價格監(jiān)管的同時，充分發(fā)揮市場機制作用，促進基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判規(guī)范操作，形成公開公平公正和有序競爭的談判機制。三是堅持多方平等協(xié)商原則。建立以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)提供方為主體的醫(yī)療保險談判機制，既保障參保群眾的利益，又兼顧醫(yī)療機構(gòu)的合理收益，確保醫(yī)保談判的持續(xù)性。四是堅持先試點后推廣原則。先藥品后醫(yī)療服務(wù)，先基本后其他，先局部后全面，穩(wěn)步推進。五是堅持廉潔誠實信用原則。遵循市場規(guī)律，遵守談判規(guī)則和紀(jì)律，質(zhì)量優(yōu)先，價格合理，確保供需雙方互利互惠。

1.3 建立談判規(guī)程。圍繞“五大原則”制定談判規(guī)則。一是組建醫(yī)保談判評審專家?guī)?。由醫(yī)保、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、藥物經(jīng)濟學(xué)專家和人大代表、政協(xié)委員等組成，并按有關(guān)規(guī)定從中隨機抽取一定數(shù)量的專家，經(jīng)履行現(xiàn)場監(jiān)督職責(zé)的有關(guān)部門確認后成立評審專家組參加評審工作。二是籌備談判會。談判項目既可由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合全市醫(yī)保政策和基金運行情況向醫(yī)藥供應(yīng)商發(fā)出談判邀約，也可由醫(yī)藥供應(yīng)商根據(jù)市場運行情況主動向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出談判申請。談判資料由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審，初審合格的報評審專家組，擬開展醫(yī)保談判。藥品、醫(yī)療器械批發(fā)企業(yè)參加談判，須持有相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)的合法授權(quán)書。三是提供評審源。由藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門分別向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供納入談判項目的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量及其供應(yīng)商近兩年合法經(jīng)營等狀況，供評審專家組作為評審依據(jù)。四是召開談判會。在評審專家組對談判內(nèi)容根據(jù)專利、原研、未申請專利保護的國內(nèi)原研、國家發(fā)改委單獨定價等情況分類評審基礎(chǔ)上，由談判專家組與供方進行現(xiàn)場談判。藥品、醫(yī)療器械談判評審要素由質(zhì)量層次、價格、服務(wù)、信譽四方面組成。五是下達執(zhí)行書。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)談判結(jié)果及專家組意見，于談判結(jié)束后24小時內(nèi)公布談判成果，7個工作日內(nèi)與談判方簽訂協(xié)議（協(xié)議文本由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一印制，原則上每年簽訂一次，主要內(nèi)容包括談判項目的概況、現(xiàn)行價格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及其雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等），并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下發(fā)執(zhí)行談判價格的通知。談判價格執(zhí)行期間，若上級價格管理部門調(diào)整有關(guān)品種的市場最高零售價格，調(diào)整后價格低于談判價格的，執(zhí)行上級價格管理部門調(diào)整后的價格；調(diào)整后價格高于談判價格的，執(zhí)行原談判價格。

2 循序漸進，推進醫(yī)保談判常態(tài)化

醫(yī)療保險談判是平等法律主體間的協(xié)商合作與利益博弈，必須在成都現(xiàn)行醫(yī)藥政策制度框架下，尋找醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)提供方和參保群眾的平衡點，科學(xué)合理確定談判內(nèi)容，才能循序漸進，確保談判工作常態(tài)化。

2.1 推進藥品團購談判。2010年末，成都市從307種國家基本藥物和市屬各公立醫(yī)院使用量排列前100位的口服藥品中，選取定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店銷售價差率達到和超過100%的同一規(guī)格、同一劑型共26種藥品，以市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為需方總代表，與全市定點醫(yī)療機構(gòu)進行首批基本醫(yī)療保險藥品談判，優(yōu)惠幅度達50%，同時與1家藥企開展了探索性談判。2011年，在總結(jié)首批藥品談判實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合全市醫(yī)改實際，引入專家評審機制，先后與41家藥企開展了4個批次的藥品談判，談判藥品涉及口服藥和注射劑類等。截至目前，已與全市定點醫(yī)療機構(gòu)和94家藥企先后開展了7次藥品談判，談判藥品共458個品規(guī)，團購價格在四川省藥招掛網(wǎng)價基礎(chǔ)上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右，累計減少醫(yī)?；鹬С錾锨f元，減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)近7000萬元，受到國務(wù)院醫(yī)改辦肯定。

2.2 推進醫(yī)療服務(wù)費用談判。堅持以醫(yī)療保險談判為著力點，積極推進醫(yī)保付費制度改革，現(xiàn)已形成在“總額預(yù)算、年終考核、彈性結(jié)算”基礎(chǔ)上的多元化付費方式，逐步實現(xiàn)了“醫(yī)、患、?！比焦糙A。一是深化按人頭付費。通過協(xié)商談判，目前已在18所定點精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院、2所定點慢性病醫(yī)院對精神病、慢性病、老年病實行按人頭按日包干定額結(jié)算。二是探索總額預(yù)付。2010年4月，采取“總額控制、定額包干、人頭付費”相結(jié)合方式，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員門診費用，按參保人數(shù)、基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次等情況，實行總額預(yù)付制度。三是試行周轉(zhuǎn)金制度。2010年，出臺《成都市基本醫(yī)療保險結(jié)算費用周轉(zhuǎn)金管理暫行辦法》，采取年初核定預(yù)撥、年終清算結(jié)賬方式，以定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度月平均結(jié)算額為基數(shù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥不超過2個月標(biāo)準(zhǔn)的墊支額，2011年全市共撥付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金2.37億元，占年度全市基金支出的2.44%。2012年撥付總額已達4.2億元。四是實行按病種付費。2011年5月，從衛(wèi)生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療規(guī)范、治愈標(biāo)準(zhǔn)和療效確切，且并發(fā)癥、合并癥少的急性闌尾炎等10種疾病組(對應(yīng)疾病編碼ICD-10共43個疾?。?，與全市定點醫(yī)療機構(gòu)談判并達成協(xié)議，實行按病種定額付費。首批實施的按病種付費個人自付比例平均為23.5%、最低僅為12%。截至目前，全市同病種住院醫(yī)療費用下降700萬元，統(tǒng)籌基金支付減少500萬元，個人自付減少200萬元。

2.3 推進“兩定”服務(wù)協(xié)議談判。全市現(xiàn)有定點醫(yī)療機構(gòu)1241家、定點零售藥店4311家，“兩定”協(xié)議管理難度大。2011年5月，在深化定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)、住院次均費用、付費方式、服務(wù)質(zhì)量等談判的同時，將定點零售藥店協(xié)議管理內(nèi)容納入醫(yī)保談判中，與市藥商會進行“禁止定點零售藥店擺放兜售日雜用品、主副食品，違者終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，重者取消定點資格”的談判，通過多次協(xié)商，達成了“將其列入2011年版定點零售藥店服務(wù)協(xié)議禁止性條款”的協(xié)議，使查處少數(shù)定點零售藥店伙同少數(shù)參保人員套取醫(yī)保基金工作，由過去的“圍追堵截”式變成了現(xiàn)在的“自我約束”式，規(guī)范了藥店經(jīng)營秩序，確保了基金不受侵蝕。

通過醫(yī)保談判的探索，不僅有效遏制了醫(yī)療費用不合理增長，而且建立了平等合作的醫(yī)保契約管理關(guān)系，實現(xiàn)了醫(yī)療保險逐步從行政管理向協(xié)商談判轉(zhuǎn)變。

3 強化監(jiān)督，推進醫(yī)保談判公開化

醫(yī)保談判存在的道德風(fēng)險和廉政風(fēng)險，必須強化對談判過程和結(jié)果的監(jiān)管。

3.1 強化事前監(jiān)督。開展談判時，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提前邀請市發(fā)改委、監(jiān)察部門、人大代表、政協(xié)委員、市民代表等到現(xiàn)場全程監(jiān)督，確保談判公開、公平、公正。

3.2 強化事中監(jiān)督。醫(yī)療保險談判中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)與批發(fā)企業(yè)、定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員和評審專家組成員不履行職責(zé)，或違反談判規(guī)則、徇私舞弊謀取不正當(dāng)利益的，分別由人力資源社會保障、藥監(jiān)、衛(wèi)生、監(jiān)察、工商、發(fā)改委等部門依照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

3.3 強化事后監(jiān)督。談判結(jié)束后，在規(guī)定期限內(nèi)不簽訂談判協(xié)議或不履行談判協(xié)議義務(wù)的，屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任，由市人社局按相關(guān)規(guī)定處理；屬醫(yī)藥服務(wù)提供方的責(zé)任，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定處理。同時，建立相應(yīng)的醫(yī)藥企業(yè)信譽等級制度，將每次的談判結(jié)果履行情況進行信譽等級評定，對于違約的企業(yè)，不僅要承擔(dān)協(xié)議上約定的違約責(zé)任，其信譽等級還會影響到企業(yè)其他產(chǎn)品進入醫(yī)保談判進程。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[E].2009.

[2]國家發(fā)展改革委.關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見的通知(發(fā)改價格[2009]2844號)[E].2009.

[3]關(guān)于建立基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判機制（試行）的通知(成發(fā)改社會[2010]1304號)[E].2010.

[4]關(guān)于做好基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)療服務(wù)費用談判工作的通知(成醫(yī)發(fā)[2010]21號)[E].2010.

Performance Analysis of Medical Insurance Negotiation in Chengdu

Wei Su (Chengdu Medical Insurance Administration Bureau, Chengdu, 610031)

Up to now, Chengdu Municipal Government has carried out 7 pharmaceutical negotiations with the city's designated medical institutions and 94 pharmaceutical companies, involving a total of 458 drug product regulations. The group rates have decreased a maximum of 30% on the basis of the online prices of the centralized procurement of pharmaceuticals on the management platform in Sichuan province, with an average reduction of about 6.5%. The cumulative reduction of medical insurance fund has mounted up to over 10 million Yuan, and the medical expenditure of insured personnel has been mitigated to nearly 70 million Yuan. Through negotiations, an equal and cooperative relation of Medicare contract management has been established, urging the medicine suppliers to take the initiative to control costs, and thus has realized the transformation of medical insurance from administrative management to consultative negotiation.

medical insurance negotiations, transformation of management pattern, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.7

2012-7-26

蘇偉，成都市醫(yī)療保險管理局副局長，主要研究方向：醫(yī)保管理。