宋秀娟，邵黎明

（溫州市民康醫(yī)院 溫州律證司法鑒定所，浙江溫州325000）

膝關(guān)節(jié)置換失敗后截肢司法鑒定1例

宋秀娟，邵黎明

（溫州市民康醫(yī)院 溫州律證司法鑒定所，浙江溫州325000）

法醫(yī)臨床學(xué)；脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；截肢

1 案例

某男，56歲，2003年12月28日因交通事故致左膝部疼痛至某市骨傷科醫(yī)院（下稱甲醫(yī)院）就診。查體：左膝部及左小腿中上段腫脹明顯，壓痛（+），縱軸叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)因疼痛無法檢查；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足趾感覺減弱，血循、活動(dòng)正常。X線攝片示：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，外側(cè)髁可見一約3cm×3cm骨塊向兩側(cè)分離。診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，左胸部軟組織挫傷。入院經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2004年1月5日行“左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，2004年1月29日二期行 “擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后抗炎對(duì)癥治療，2004年2月25日出院時(shí)創(chuàng)口愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)好。

2006年9月21日因“左脛骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限近3年，伴久立后下肢腫脹，左足背及腓側(cè)皮膚麻木感，左踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)度較健側(cè)小”入住省城某醫(yī)院（下稱乙醫(yī)院）。?？茩z查：左膝外側(cè)可見一手術(shù)瘢痕，左髕骨輕度壓痛，左膝關(guān)節(jié)屈曲受限（20°），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），浮髕試驗(yàn)（-）。 X 線攝片示：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)后伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎。診斷：左膝創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病。2006年9月27日行“內(nèi)固定取出并左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)可見多個(gè)內(nèi)固定鋼針及鋼絲，左膝退行性變，局部骨質(zhì)增生，半月板磨損，部分關(guān)節(jié)軟骨剝脫，關(guān)節(jié)腔滑膜增生。術(shù)后抗炎對(duì)癥支持治療，囑膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2006年10月17日出院時(shí)傷口愈合良好，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可。

2006年11月27日因 “交通事故傷致左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利3年許”，為康復(fù)治療入住省城某區(qū)醫(yī)院（下稱丙醫(yī)院），?？茩z查：左股四頭肌肌力4+級(jí)，左膝關(guān)節(jié)屈曲45°/50°，左膝關(guān)節(jié)輕壓痛，左膝外側(cè)皮膚稍紅腫，皮溫略高。臨床診斷：左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后。診斷：左膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。2006年12月4日予左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特（玻璃酸鈉）2mL：20mg。

2006年12月5日因 “左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2月余，左膝紅腫熱痛1天”第2次入住乙醫(yī)院。查體、左膝部紅腫，皮溫明顯偏高，內(nèi)側(cè)可見一長(zhǎng)約1cm縱形破口，有黃色膿液溢出，浮髕試驗(yàn)（-）。X線攝片示：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變。診斷：左膝關(guān)節(jié)外側(cè)膿腫。經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2006年12月13日行 “左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、引流灌洗術(shù)”，術(shù)中見左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)較多粘性淡黃色膿液，假體無松動(dòng)，無明顯骨質(zhì)破壞，術(shù)順，切除壞死膿苔組織送病理。術(shù)后予關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗，同時(shí)抗感染等治療。病理診斷：（左膝關(guān)節(jié)）化膿性纖維素性滲出伴炎性肉芽組織增生。臨床診斷：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。2007年3月14日出院時(shí)無明顯疼痛發(fā)熱，切口愈合可，皮溫略高。

2007年3月31日因“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月，左膝疼痛4個(gè)月”第3次入住乙醫(yī)院。?？茩z查：左膝部陳舊性手術(shù)疤痕，局部皮溫略高，無明顯皮下積液及波動(dòng)感，膝關(guān)節(jié)處壓痛，屈曲后疼痛加重伴活動(dòng)受限，左下肢淺感覺減退。診斷：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。于2007年4月27日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左全膝關(guān)節(jié)假體取出清創(chuàng)擴(kuò)張并曠置術(shù)”，術(shù)中見左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量膿性分泌物，伴肉芽組織形成，左膝外側(cè)竇道形成。術(shù)后病理診斷：（左膝）竇道及膿性、纖維素性滲出物。

2007年9月13日因“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年余，左膝疼痛10個(gè)月”第4次入住乙醫(yī)院。診斷：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，關(guān)節(jié)假體取出術(shù)后。予抗炎、補(bǔ)液、切口換藥等對(duì)癥支持治療，2007年10月5日出院時(shí)左膝竇道仍有少量膿性滲出。

2007年10月15日于某大學(xué)附屬醫(yī)院行 “左大腿中下段截肢術(shù)”。

2008年1月8日某市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論：三級(jí)丙等醫(yī)療事故。

2008年10月28日，本中心受法院委托對(duì)本案進(jìn)行司法鑒定，鑒定要求：原告（某男）目前的傷情后果中，交通事故、醫(yī)療事故各自對(duì)其造成多少影響及其參與度（各方的過錯(cuò)程度）如何認(rèn)定。

2 討論

2.1 脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

脛骨平臺(tái)骨折的治療目的包括恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓、軸向?qū)€、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)等，希望獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線和運(yùn)動(dòng)良好以及無痛的膝關(guān)節(jié)，并且最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。對(duì)有移位或不穩(wěn)定的骨折需盡早采取手術(shù)治療，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)中行可靠的內(nèi)固定，可防止關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，從而避免或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對(duì)合并有關(guān)節(jié)韌帶損傷或半月板損傷者應(yīng)盡量修補(bǔ)，脫位者應(yīng)行復(fù)位，術(shù)后短期輔以石膏托外固定，早期行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，晚期才可下地負(fù)重。

2.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療

因創(chuàng)傷造成關(guān)節(jié)面不平整或承重失衡，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的，即創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要有三種冶療方法：非手術(shù)治療、微創(chuàng)治療及關(guān)節(jié)置換術(shù)。本例因左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，內(nèi)固定術(shù)近3年后出現(xiàn)左膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，左膝半月板磨損，關(guān)節(jié)軟骨剝脫，關(guān)節(jié)腔滑膜增生，臨床表現(xiàn)為腫脹疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)非手術(shù)治療無效，符合膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后大多數(shù)人療效滿意，但也有其缺點(diǎn)：其一就是術(shù)后感染，而術(shù)后感染是造成人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的災(zāi)難性并發(fā)癥，直接影響關(guān)節(jié)假體在體內(nèi)的存留和康復(fù)治療的實(shí)施[2]。

2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)問題探討

本例交通事故后左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，曾于多家醫(yī)院治療，先后行“左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”、“左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術(shù)”、“左膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出并左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特 （玻璃酸鈉）”、“左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、引流灌洗術(shù)”、“左全膝關(guān)節(jié)假體取出清創(chuàng)擴(kuò)置術(shù)”及反復(fù)的抗炎、補(bǔ)液、切口換藥、支持對(duì)癥治療。歷時(shí)近4年仍遺留左膝關(guān)節(jié)感染遷延不愈、疼痛伴活動(dòng)功能障礙，最后只能行“左大腿中下段截肢術(shù)”。

本例因左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)左膝骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹疼痛及活動(dòng)障礙經(jīng)積極非手術(shù)治療無效而行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)符合臨床醫(yī)療原則，術(shù)后仍遺留左膝關(guān)節(jié)功能障礙，為進(jìn)一步康復(fù)治療而入住丙醫(yī)院，于丙醫(yī)院行左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療旨在治療關(guān)節(jié)炎，但注射后次日即出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，切口處膿液滲出，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，經(jīng)藥物及物理降溫?zé)o效轉(zhuǎn)乙醫(yī)院行“左膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、引流灌洗術(shù)”，手術(shù)記錄和病理檢驗(yàn)證實(shí)左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)化膿性感染，此次感染與丙醫(yī)院注射直接相關(guān)。感染后雖經(jīng)積極清創(chuàng)、引流灌洗、關(guān)節(jié)假體取出并反復(fù)抗炎、換藥治療多年，但左膝關(guān)節(jié)感染仍遷延不愈伴功能障礙，患者極其痛苦，生活受到嚴(yán)重影響，不如截肢然后安裝假肢以助行走，于是采取截肢手術(shù)。故感染是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗乃至截肢的主要原因。

分析認(rèn)為，本例為多因一果關(guān)系。首先交通事故是導(dǎo)致左膝受傷而行內(nèi)固定術(shù)及全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的直接原因；醫(yī)療過失是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗乃至截肢的主要原因。

根據(jù)委托要求，鑒定結(jié)論如下：交通事故在前期的內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換手術(shù)的損傷參與度擬為100%（在丙醫(yī)院住院之前，即2006年11月27日前）；交通事故在后期置換術(shù)失敗乃至截肢等最終后果中的損傷參與度擬為25%（2006年11月27日后），醫(yī)療過失在關(guān)節(jié)化膿性感染后所致的一系列現(xiàn)存后果中損傷參與度擬為75%（2006年11月27日后）。

[1]潘志軍，陳海嘯.臨床骨科創(chuàng)傷疾病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：606.

[2]王小玲，張力成，潘可平.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（4）：286-287.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.033

1671-2072-（2012）03-0138-02

2011-05-18

宋秀娟（1967—），女，主治醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定。 E-mail：songxiujuan852@163.com。