邱武林

（四川省岳池縣粽粑鄉(xiāng)衛(wèi)生院中醫(yī)內(nèi)科，岳池638303）

對(duì)于中醫(yī)而言，舌診和脈診都是臨床診斷的重要依據(jù)，舌象與脈象相比更加客觀，而脈象與舌象相比則更加全面[1]。傷寒與溫病均屬于外感熱性疾病，二者臨床癥狀不盡相同，但傷寒為受風(fēng)寒之邪，侵于肌表，變化較慢，傷陽氣；溫病為受溫?zé)嶂?，變化迅速，傷陰氣[2]。本文通過舌象與脈象方面的對(duì)比研究，分析傷寒學(xué)與溫病學(xué)的差異性。

1 傷寒學(xué)與溫病學(xué)在舌象方面的對(duì)比

1.1 傷寒學(xué)與溫病學(xué)舌質(zhì)的對(duì)比 傷寒學(xué)常依據(jù)臨床的不同需要有側(cè)重性的運(yùn)用舌診診斷疾病[3]。通常而言診察為三陽經(jīng)病證和六腑病證者多側(cè)重在于觀察舌苔的變化；診察為三陰經(jīng)病證和五臟病證者多側(cè)重于觀察舌質(zhì)的形態(tài)和色澤的改變。其原因在于三陽經(jīng)病證和六腑病證多為外邪侵襲所致，病位多在表淺，且正氣尚未虛衰，邪正相擾時(shí)易傳聚成苔；三陰經(jīng)病證和五臟病證多為轉(zhuǎn)化而致，病程較長(zhǎng)而易損傷氣血津液，造成舌質(zhì)和舌體的變化。因此，傷寒學(xué)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臨床需要而有側(cè)重地檢查舌質(zhì)和舌苔。漢唐以前，張仲景最早使用了“舌胎”一詞，《內(nèi)經(jīng)》中也有提到“舌上黃”、“舌焦”等舌苔變化的記錄，但舌苔的概念首次提出是在《傷寒雜病論》中?！秱摗分杏涊d：“陽明病，一若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊依，舌上胎者，桅子豉湯主之”。而漢唐以后，傷寒學(xué)則更加重視舌質(zhì)的檢查，主要通過舌質(zhì)檢查確定病在三陰或三陽，該理論在溫病學(xué)較為盛行的清朝得到了完善。清朝鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯骸瓣柼摬。?，舌青滑，或黑?rùn)青白色，淡黃潤(rùn)滑色……”。

溫病學(xué)認(rèn)為疾病主要是由于受六氣溫?zé)岵⌒?，即自然界“病氣”、毒氣”等特異病邪所引起的，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，并具有一定傳變規(guī)律性，也包括一些具有傳染性的外感熱性疾病[4]。溫病范疇基本上均為陽證熱證，而鮮有陰證寒證。因此，與廣義的傷寒相比，溫病學(xué)可視為其中一部分，但仍有其一定的特殊性和獨(dú)立性。溫病學(xué)認(rèn)為引起舌象異常的病因主要包括里熱、火過極、瘟熱、熱毒、邪毒以及溫病病毒等。因此，舌質(zhì)紅否經(jīng)常作為檢查的首要項(xiàng)目，如申斗垣的《傷寒觀舌心法》中指出了紅舌在舌診中的重要性；《敖氏傷寒金鏡錄》也論述了紅舌在判斷熱邪及診斷熱證中的意義。因而，溫病學(xué)易將舌色診為紅、干、紅暗或紫暗等，治療上也主要采用清熱、解毒、涼血的方法。

1.2 傷寒學(xué)與溫病學(xué)舌苔的對(duì)比 《傷寒雜病論》中多處條文涉及到舌苔，這成為傷寒學(xué)重視舌苔的依據(jù)。另外，傷寒學(xué)對(duì)于舌苔的認(rèn)識(shí)并不是拘泥的，常會(huì)配合四診靈活診斷，必要時(shí)可舍苔取癥或舍苔取脈。如現(xiàn)代傷寒者認(rèn)為：“舌苔潤(rùn)滑與干燥在陽虛證中均有出現(xiàn)。若患者舌苔干黃，便秘，無大渴與煩躁者可考慮為陽虛，主要為陽虛不能蒸氣上升而致；如患者苔黑而干，起芒刺，可能是由于少陰中寒，陰寒外漫，津液無法蒸騰所致?！睋?jù)此，傷寒學(xué)對(duì)于舌苔是辨證認(rèn)識(shí)的，通過舌苔的真假辨清是陰虛還是陽虛。對(duì)于不典型的黃苔，傷寒學(xué)者多定為白苔、薄白苔、白膩苔或水滑苔等，僅將較為明顯的苔色定為黃苔，而黃苔是否為真熱，需要結(jié)合四診判斷。因此，傷寒學(xué)與溫病學(xué)相比，舌苔的辨證較為簡(jiǎn)捷[5]。

溫病學(xué)對(duì)于舌苔的辨證更為全面、細(xì)致[6]。包括依據(jù)舌苔知病邪深淺，決定治療方法；依據(jù)舌苔顏色、有根無根，決定苦瀉法的使用與否；依據(jù)舌苔厚薄，辨別病的深淺，如薄者病淺，厚者病深等；依據(jù)舌苔之潤(rùn)燥辨別津液的盈虧，如潤(rùn)則津液存，燥則津液傷等；依據(jù)舌苔厚濁、粘膩辨別痰濕穢濁，如白苔多主表主濕，黃苔多主里主實(shí)主熱，帶白者多表邪未盡，焦燥起刺有裂紋者多陽明腑實(shí)，厚膩者多濕熱郁蒸；對(duì)于黑苔，分為虛實(shí)寒熱，并應(yīng)區(qū)別異同以治療；依據(jù)舌苔知病情的進(jìn)退。溫病學(xué)通過觀察舌質(zhì)顏色的變化，分析病邪侵入部位的深淺；依據(jù)舌津多少、舌體枯脹、伸展利否判斷疾病的傳變與陰液的存亡等。由此可見，傷寒學(xué)與溫病學(xué)對(duì)于舌質(zhì)、舌苔的重視程度并無本質(zhì)差別，而由于其理論認(rèn)識(shí)不同，致使對(duì)于同一舌象的認(rèn)識(shí)表述存在差異。

2 傷寒學(xué)與溫病學(xué)在脈象方面的對(duì)比

2.1 傷寒學(xué)與溫病學(xué)遲脈的對(duì)比 傷寒學(xué)認(rèn)為，由于陽分氣虛，鼓脈不足，使得來去極遲，故遲脈主陽虛；由于經(jīng)脈絡(luò)臟腑，而血流經(jīng)脈，且六腑作為傳導(dǎo)之府，若邪結(jié)于此，必引起經(jīng)絡(luò)流行不暢，壅遏隧道而導(dǎo)致遲脈，故遲脈主腑實(shí)。

溫病學(xué)則認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重的熱極發(fā)痙證，主要是由于邪熱過于熾盛，壅滯氣機(jī)而引起血行緩慢，故出現(xiàn)遲脈。同時(shí)，在溫病的發(fā)展過程中，尤其是后期，由于邪毒流注心脈，將傷心氣損心陰，影響氣血的運(yùn)行，故出現(xiàn)遲脈，此時(shí)還伴有手足心熱、胸悶氣短、心悸乏力以及舌紅少津等癥[7]。

2.2 傷寒學(xué)之浮脈與溫病學(xué)之?dāng)?shù)脈 對(duì)于傷寒學(xué)而言，太陽具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”的功效，當(dāng)風(fēng)寒邪氣襲表時(shí)，太陽必受其損，致使皮膚腠理失司，且衛(wèi)外功能不固，正氣必抗邪于表，故脈象為浮脈。另外，少陰病外感后，患者出現(xiàn)脈浮為陽氣恢復(fù)欲愈之兆。外感邪氣初期，無力抗邪故脈不浮，但疾病變化過程或治療后，由于陽氣恢復(fù)，正氣呈現(xiàn)抗邪達(dá)表之勢(shì)，故出現(xiàn)脈浮[8]。

對(duì)于溫病學(xué)而言，熱極則生風(fēng)，證多見高熱、神昏、頸項(xiàng)強(qiáng)直、兩目上視及四肢抽搐，甚者可見角弓反張，主要為感受溫?zé)彡栃昂?，體內(nèi)陽熱亢盛，故脈多弦數(shù)有力。另外，脈之浮數(shù)、沉數(shù)雖為主熱，但有在表在里之異，可作為用藥之依據(jù)；同時(shí)數(shù)脈之在左在右又分主氣主血，通常而言左主血右主氣。

病邪作為發(fā)病外因，通過人體正氣的虧虛而致病。因此，張仲景通過“人體為本”的思想，分析各種疾病發(fā)生、發(fā)展過程的變化規(guī)律，創(chuàng)立了依據(jù)患者整體表現(xiàn)，采取相應(yīng)治療措施的“六經(jīng)分經(jīng)辨證論治”方法。經(jīng)過其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，該理論對(duì)于一般外感病、雜病的診治具有普遍的指導(dǎo)意義[9]?？偠灾膊∈菣C(jī)體的整體性反應(yīng)，“傷寒”與“溫病”均屬于外感病范疇，其病理變化有異有同。對(duì)于極其復(fù)雜的疾病病理機(jī)制，中醫(yī)舌、脈、癥、征從不同角度反映疾病病情，但其中每一項(xiàng)都不能完全將疾病本質(zhì)展現(xiàn)出來。因此，四診合參是疾病辨證診斷的重要基礎(chǔ)。

[1]朱慶文,牛欣,楊學(xué)智.基于脈診、舌診信息提取與識(shí)別的診斷集成技術(shù)研究策略[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(6):384-386,390.

[2]司銀楚,張治國(guó),朱慶文.集成便攜式輔助診療系統(tǒng)是脈診、舌診研究走向臨床的切入點(diǎn)[J].中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2007,9(5):139-142.

[3]李林根.舌象在傷寒病程中的變化及臨床意義[J].農(nóng)村醫(yī)藥報(bào),2006.

[4]王婕瓊,劉蘭林.論溫病辯舌的意義[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(5):32-33.

[5]張晶,張宗明.《傷寒論》舌診辨證探析[J].甘肅中醫(yī),2007,20(4):3-4.

[6]劉碧清,郭建紅,余光開.溫病舌象與熱勢(shì)、證型的實(shí)驗(yàn)研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,11(6):16-17.

[7]閃增郁,陳燕萍,汪南玥,等.從《溫病條辨》看中醫(yī)脈學(xué)的現(xiàn)狀及未來[J].中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2007,9(5):129-131.

[8]王惠君.論《傷寒論》浮脈的辨證意義[J].遼寧中醫(yī)雜志,2005,32(4):277-278.

[9]劉友章,丁站新,宋雅芳.試析傷寒學(xué)與溫病學(xué)在舌診上的差異性[J].中醫(yī)藥通報(bào),2007,6(2):28-29,27.