周忠鋒 陳炳前 魏東

微創(chuàng)DHS治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

周忠鋒 陳炳前 魏東

目的探討微創(chuàng)原則在DHS治療老年粗隆間骨折的臨床應(yīng)用療效。方法 2008年1月至2011年10月采用DHS治療老年粗隆間骨折28例，術(shù)中采用微創(chuàng)原則固定。結(jié)果28例患者均獲隨訪，時間為12～36個月，平均22個月。X線顯示骨折全部愈合。髖關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)Harris評分:優(yōu)22例，良4例，差2例。優(yōu)良率92.8%。結(jié)論采用微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折是一種良好的治療方法，可以減少骨折部位的血運破壞，對老年人生理機能影響小，固定堅強有效，手術(shù)費用低，術(shù)后恢復(fù)快，治療效果滿意。

老年粗隆間骨折;DHS;微創(chuàng)

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見于老年人，是對老年健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。我科自2008年1月至2011年10月采用微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折28例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男9例，女19例，年齡60～83歲，平均65.8歲。骨折AO分型:A1型7例，A2型15例，A3型6例。入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，檢查、治療合并的內(nèi)科疾病，評估心肺功能和手術(shù)耐受性，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，于傷后3～12 d(平均6 d)行DHS固定。28例均采用微創(chuàng)原則。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)傷肢備皮，采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪單后，維持功能位牽引。C型臂透視正側(cè)位骨折復(fù)位良好即可施行微創(chuàng)內(nèi)固定。先觸摸到股骨大粗隆，用劃線筆標(biāo)識出股外側(cè)上段皮膚的中軸線。先用1枚克氏針透視下標(biāo)記出股骨頭頸中軸線，克氏針與股骨中軸線的交點下方5 mm處即為導(dǎo)針的穿入點。C型臂透視下經(jīng)該穿刺點鉆入直徑2.5 mm導(dǎo)針1枚，保持前傾角15°左右，達股骨頭軟骨下5 mm左右，透視下滿意的位置:正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側(cè)位在股骨頭頸的正中，此為張力和壓力骨小梁相交點，對骨質(zhì)疏松患者尤為重要。以導(dǎo)針入皮點向遠(yuǎn)端作縱切口4 cm左右，有限顯露股骨上端外側(cè)，不剝離骨折周圍軟組織，顯露骨折端。測量導(dǎo)針骨內(nèi)長度，植入相應(yīng)的加壓螺釘，釘尖達股骨頭軟骨下方5 mm左右。將130°側(cè)方鋼板遠(yuǎn)端經(jīng)切口下方骨膜外肌肉隧道向遠(yuǎn)端插入，使套筒與加壓螺釘尾部吻合后將其打入。以相同的側(cè)方鋼板為模版，采用微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮定位打隧道固定鋼板，取出導(dǎo)針。骨質(zhì)疏松明顯的患者，于固定髖螺釘?shù)纳戏窖毓晒穷i軸向固定1枚拉力螺釘，以增強固定的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后足穿“丁”字鞋，常規(guī)使用抗生素，注意術(shù)前合并癥的處理和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天在床上進行下肢功能鍛煉，第7天鼓勵患者坐起。身體條件較好的患者，術(shù)后2周可扶拐不負(fù)重活動。不穩(wěn)定骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后4～6周X線片上有明顯骨痂形成后方可漸去拐負(fù)重活動。遵循早活動、晚負(fù)重原則進行功能鍛煉。

2 結(jié)果

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，近年來趨向于早期手術(shù)內(nèi)固定治療，目的在于減少臥床時間，有利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。DHS是AO組織專門為治療股骨粗隆間骨折設(shè)計的，具有固定和滑動加壓雙重功能，可使骨折在固定的同時沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折穩(wěn)定并且使斷端有應(yīng)力刺激而促進愈合，可動力加壓，力學(xué)強度可靠，堅強有效的固定為患者的功能康復(fù)創(chuàng)造條件，在臨床上取得了良好效果［2］。

老年股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)耐受力較差，若按AO技術(shù)介紹的標(biāo)準(zhǔn)操作方法，需較大的手術(shù)切口和廣泛剝離骨折周圍軟組織，創(chuàng)面大且出血多，手術(shù)時間長，對機體生理干擾大，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)重，恢復(fù)緩慢。老年患者易合并各種內(nèi)科疾病，抗生理波動能力和手術(shù)耐受性差，在手術(shù)過程中，應(yīng)用微創(chuàng)原則，減輕創(chuàng)傷顯得尤為必要。應(yīng)用微創(chuàng)原則突出優(yōu)點是切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、不用輸血、術(shù)者患者康復(fù)快［3］。本組病例采用微創(chuàng)手術(shù)方法，首先在透視下牽引復(fù)位，減少了術(shù)中復(fù)位;體外定位，經(jīng)皮打入導(dǎo)針，提高了內(nèi)置物放置的精確性;切口長度明顯小于傳統(tǒng)的AO切口。而且本微創(chuàng)方法不剝離骨膜，最大限度地縮短了手術(shù)時間，減少了出血量，將手術(shù)對患者的創(chuàng)傷降至最低，對老年人生理機能影響小，為骨折愈合及術(shù)后康復(fù)提供了有利條件。

采用DHS微創(chuàng)手術(shù)治療應(yīng)掌握一定手術(shù)適應(yīng)證。其適應(yīng)于術(shù)前經(jīng)牽引后C型臂正側(cè)位透視骨折對位和對線應(yīng)達功能復(fù)位，復(fù)位良好方可實施微創(chuàng)內(nèi)固定［4］。如骨折線延至股骨干近端或為反斜行骨折，則由于骨折端間滑動不能產(chǎn)生穩(wěn)定骨折所需之嵌壓，致近骨折端外移，遠(yuǎn)骨折端內(nèi)移，可致固定失效，不宜采用DHS微創(chuàng)固定。

在應(yīng)用微創(chuàng)DHS固定治療中的體會:①正確的加壓螺釘定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。大多數(shù)老年股骨粗隆間骨折的患者都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，把持內(nèi)固定物的股骨頭頸部的骨質(zhì)不夠堅硬，因此，加壓螺釘置放位置尤為重要，C型臂透視下加壓螺釘滿意的位置是正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側(cè)位在股骨頭頸的正中或正中略偏后下。這樣植入的加壓螺釘位于股骨距和壓力骨小梁上方。②應(yīng)避免加壓螺釘位于股骨頭頸中軸線外上方和長度不夠，在負(fù)重行走時可致頭頸切割和把持力不足。打入的長度達股骨頭軟骨下5 mm左右。老年患者因骨質(zhì)疏松可不用絲錐攻絲，一次完成髖螺釘?shù)闹梅?。為避免加壓螺釘從股骨頭頸切割，可在旋入前用球探探好骨隧道四壁。③復(fù)位骨折時盡量使用微創(chuàng)技術(shù)，閉合和間接復(fù)位骨折，不剝離或有限剝離骨折周圍軟組織和顯露骨折端。不要刻意追求解剖復(fù)位，只要力線良好即可，特別是對于那些有移位的碎骨塊，更不允許以犧牲血運為代價強求解剖復(fù)位。④套筒鋼板經(jīng)皮膚小切口由骨膜外肌肉隧道插入，螺釘經(jīng)皮定位打隧道固定鋼板，減少創(chuàng)面暴露范圍，有利于術(shù)后恢復(fù)。

從生物力學(xué)的角度分析，DHS的優(yōu)點為固定牢固，具有滑動加壓功能，能有效防止髖內(nèi)翻畸形。它不但具有靜力性和動力性加壓作用［5］，在骨端吸收壓縮的同時，該釘仍能起到加壓及固定的作用。因此，DHS特有的動力滑動加壓作用使骨折端緊密接觸，負(fù)重時產(chǎn)生軸向滑動，有利于骨折愈合。由于DHS系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合，固定后股骨頸干角自然恢復(fù)，骨折端特別是股骨矩部分可產(chǎn)生加壓力，目前已成為股骨粗隆間骨折的常用標(biāo)準(zhǔn)固定方法。在本組診治過程中，骨折全部愈合，手術(shù)療效總的優(yōu)良率達到92.8%，充分說明了微創(chuàng)DHS手術(shù)方式的優(yōu)越性。

近年來治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料不斷發(fā)展更新，其中常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物可分為三類:一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板，DHS等，一類是股骨近端解剖鋼板，如股骨近端鎖定鋼板等，另一類是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，如Gamma釘，PFN等，但微創(chuàng)DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，無論從手術(shù)方式還是從材料費用，與其他手術(shù)方式相比都有明顯的優(yōu)越性，且技術(shù)成熟，治療效果良好，值得在臨床應(yīng)用。

［1］ 劉云鵬，劉沂．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)．北京:清華大學(xué)出版社，2002:216-217．

［2］ 姜保國，傅忠國，張殿英，等.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床評價.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(4):269．

［3］ 孔建中，池永龍，洪元康，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)療效評價.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(12):732．

［4］ 董小雄，戴守達，欒修榮，等．微創(chuàng)原則在DHS治療老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(5)．

［5］ Gurtler RA，Jacobs RR，Jacobs CR.Biomechanical evaluation of the Ender's pins，the Harris nail and the dynamic hip srew for the unstable intertrochanteric fracture．Clin Orthop Relat Res，1986，(206):109．

221006徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院骨科

所有病例均獲隨訪，時間為12～36個月，平均22個月。X線顯示骨折全部愈合。髖關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)Harris評分［1］:優(yōu)22例，良4例，差2例。優(yōu)良率92.8%。其中評分差的2例，1例髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，X線上示頸干角100°，1例加壓螺釘切割出，2例髖關(guān)節(jié)功能部分受限，患者和家屬尚滿意。