閆序波 郭旭 徐孟 王劍峰 孫旭 趙德余

TST(Tissue-selectingTherapystapler)微創(chuàng)術(shù)，又稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，是一種新型痔治療技術(shù)，主要適用于非環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。TST術(shù)利用特制肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對(duì)痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護(hù)了肛門的正常功能。2011年12月至2012年6月，我院肛腸科對(duì)50例Ⅲ、Ⅳ期痔病患者施行了TST手術(shù)，本文總結(jié)TST手術(shù)并發(fā)癥，并探討其原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2012年6月，我科診斷為Ⅲ、Ⅳ期痔病患者，男22例，女28例，平均41.2歲，痔病史6個(gè)月至30年。所有患者均有痔病的便血、肛門脫出腫物及肛門墜脹等癥狀，其中7例于外院有痔切除手術(shù)史，8例合并直腸黏膜內(nèi)脫垂，3例合并肛裂。

1.2 手術(shù)器械 TST肛腸吻合器，附帶單開口、雙開口及三開口肛門鏡。

1.3 手術(shù)方法 ①麻醉后患者取截石位。②肛管消毒，擴(kuò)肛，根據(jù)痔核的數(shù)目和大小選擇適合的肛門鏡。③插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開環(huán)式窗口內(nèi)。④單個(gè)痔核在痔上2～4 cm行黏膜下縫合引線牽引，兩個(gè)痔核可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引或用單線一次縫合，3個(gè)則可作分段荷包縫合。⑤吻合器頭部插入擴(kuò)肛器，將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié)并從側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡窗口牽進(jìn)吻合器釘槽內(nèi)。觀察指示窗的指針進(jìn)入擊發(fā)范圍，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割吻合。固定吻合器本體2 min。⑥觀察吻合口，如兩個(gè)吻合口間存在縫合線搭橋，可直接剪斷;結(jié)扎兩端“貓耳朵”，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行“8”字縫扎止血。

2 結(jié)果

50例患者均順利施行TST術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間45 min，平均住院日5.5 d，手術(shù)效果良好，脫垂痔核回縮。術(shù)后隨訪3個(gè)月至半年。術(shù)后疼痛15例，其中伴有下腹?fàn)可嫱?例;肛緣水腫5例，均術(shù)后兩周左右自行緩解;急性尿潴留3例，均行留置導(dǎo)尿，0.5～1 d后拔除尿管。術(shù)后便次增多12例，隨訪均術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)正常排便。全組無術(shù)后出血，肛門狹窄，復(fù)發(fā)病例。

3 討論

TST手術(shù)遵循了人體痔的形成機(jī)制，依照痔的生理病理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而成，旨在糾正痔的病理生理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度維護(hù)肛門的精細(xì)感覺和收縮功能，減少術(shù)后肛門不適，使痔手術(shù)更加微創(chuàng)化。但同時(shí)，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到TST手術(shù)的并發(fā)癥問題，如術(shù)后出現(xiàn)疼痛，出血，水腫，殘留痔，血栓形成，吻合口狹窄，肛門墜脹等。

TST術(shù)后多無明顯疼痛，因手術(shù)區(qū)域限制在齒線上受植物神經(jīng)控制的直腸黏膜區(qū)進(jìn)行，對(duì)于切割不敏感，所以手術(shù)疼痛輕微。本組15例患者術(shù)后疼痛，均有合并外痔的處理，除此以外，可能的原因是手術(shù)范圍擴(kuò)大，切割到齒線位置，故疼痛劇烈，所以手術(shù)的縫合范圍應(yīng)在齒線上2～4 cm;TST手術(shù)的吻合釘數(shù)量少，對(duì)腸壁刺激少，一般少有因吻合釘導(dǎo)致疼痛的病例，本組1例患者，術(shù)后吻合口疼痛不適，經(jīng)肛門鏡下取釘后緩解。7例患者有術(shù)后下腹部脹痛不適，出現(xiàn)時(shí)間多在術(shù)中擊發(fā)吻合器后，持續(xù)時(shí)間半小時(shí)到1 d不等，均自行緩解，考慮原因可能為內(nèi)臟牽涉痛，下腹部及術(shù)區(qū)存在同樣的感覺神經(jīng)傳入，處理多為對(duì)癥治療。

混合痔傳統(tǒng)手術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率較高，可達(dá)30%［1］，痔術(shù)后引起括約肌痙攣，通過齒線這種特殊結(jié)構(gòu)，引起齒線以下的血液、淋巴回流受阻而形成肛緣水腫。TST手術(shù)僅在痔上區(qū)切除脫垂的痔上黏膜，不會(huì)影響齒線下的血液、淋巴循環(huán)，且切斷了痔上動(dòng)脈，減少痔區(qū)血供，更降低了出現(xiàn)水腫的幾率。本組5例肛緣水腫均有合并外痔的處理，應(yīng)與此有關(guān)，南通市中醫(yī)院肛腸科丁曉紅治療上可采用中藥坐浴，促進(jìn)回流，外用膏劑涂于患處，均于兩周內(nèi)消腫。

尿潴留是痔術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)52%［2］。肛管直腸與泌尿生殖系統(tǒng)解剖位置較為鄰近，生理和病理方面均有直接的影響。肛腸手術(shù)中的各種作用因素，如麻醉、手術(shù)刺激、疼痛等，均易導(dǎo)致膀胱頸及尿道括約肌痙攣，或膀胱平滑肌收縮無力，引起反射性排尿困難和尿潴留。腰麻、骶麻、硬膜外麻醉除能阻滯陰部神經(jīng)引起會(huì)陰部感覺喪失及肛門括約肌松弛外，又能同時(shí)阻滯盆內(nèi)臟神經(jīng)，引起膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣。這是術(shù)后早期尿潴留的主要成因［3］。TST手術(shù)因疼痛多輕微，對(duì)尿道括約肌影響不大，故術(shù)后急性尿潴留較少，本組病例有6%出現(xiàn)尿潴留，比文獻(xiàn)報(bào)道明顯降低。TST手術(shù)尿潴留原因考慮為麻醉原因，及術(shù)后肛管內(nèi)留置物過多，壓迫尿道而產(chǎn)生刺激性或異物壓迫性排尿困難或尿潴留，所以在術(shù)中盡量減少肛內(nèi)留置物是必要的。

TST術(shù)后排便次數(shù)增多病例為24%，經(jīng)觀察分析多為術(shù)后吻合口水腫，刺激肛門，引發(fā)排便反射所致，因TST手術(shù)保留了肛墊，排便精細(xì)感覺未有損害，故排便次數(shù)增多癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間短，患者分辨排氣與排糞的能力無損害，顯示TST手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較輕。

TST術(shù)后可并發(fā)吻合口出血，本組病例無一術(shù)后出血，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，縫合荷包線時(shí)要深淺適度，位于黏膜下層，不易導(dǎo)致黏膜撕裂出血;擊發(fā)吻合器后要保持壓迫時(shí)間2 min以上，保證切割組織完全，吻合釘吻合確實(shí)，保證止血效果。拔出吻合器時(shí)要仔細(xì)觀察吻合口有無搏動(dòng)性出血，如有則一定要縫扎止血。

隨訪全組病例無肛門狹窄，無復(fù)發(fā)，均提示術(shù)后效果良好，總結(jié)來看，TST手術(shù)能精確定位手術(shù)區(qū)域，安全性高，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少，在保證適應(yīng)證的前提下，確是臨床上外科治療混合痔的有效手段。

［1］王躍振，劉屹，劉異，等.混合痔術(shù)后肛緣水腫的防治.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24(1):85-86.

［2］張慶榮.臨床肛門大腸外科學(xué).第1版.天津:天津科技翻譯出版公司，1992:54.

［3］張振勇.從解剖學(xué)聯(lián)系論肛腸術(shù)后尿潴留發(fā)病機(jī)制及其防治.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志.2004，2(1):63.