方植 李成榮 孫瑩瑩

隨著人們對生活質量要求的提高，以及人口老齡化的進程加快，一些退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、嚴重的創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎和感染性關節(jié)炎遺留關節(jié)破壞的患者為了解除關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能、糾正膝關節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定選擇了做人工膝關節(jié)置換手術。這些年，隨著手術技術的不斷提升，接受人工膝關節(jié)置換術的患者也逐年增加。根據(jù)骨科年會的報告，人工膝關節(jié)置換術10年以上隨訪滿意率達90%以上。目前人工膝關節(jié)置換術的成功率很高，已經(jīng)成為一種重要的治療膝關節(jié)病的方法。而圍手術期護理也成為了手術成功與否的關鍵。我院骨科于2007～2012年共做人工膝關節(jié)置換手術48例(退行性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎15例，類風濕性關節(jié)炎5例，關節(jié)結核2例，均為雙膝;嚴重的創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎4例)，經(jīng)過精心的評估、治療和護理均取得滿意效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結報告如下。

1 常見問題及原因

1.1 幫助患者提高環(huán)境適應能力 患者長期行動不便，又來到醫(yī)院這一陌生的新環(huán)境，對醫(yī)生、護士、工作人員都不認識，脾氣秉性不了解;醫(yī)院工作環(huán)境、相關制度不清楚。既打亂了生活規(guī)律又怕自己說錯話、做錯事。

1.2 做好患者的心理疏導 患者因為長期的疼痛和關節(jié)功能受限，生活質量低下，表現(xiàn)為情緒低落，脾氣暴躁，不愿意交流，又恐懼手術，擔心預后的情況。害怕錢也花了、罪也遭了、手術還不成功。

1.3 為患者提供舒適的生活護理 清潔、溫馨、安靜的環(huán)境，病室適宜的溫濕度，柔軟舒適的被服是患者休養(yǎng)的首要條件;在患者臥床期間怎樣有效止痛、選擇什么樣的臥位、進食哪些飲食、怎么接大小便是他們最關心的問題之一。

1.4 有效的預防并發(fā)癥 感染、血栓栓塞、皮膚壞死、神經(jīng)血管損傷、假體周圍骨折、關節(jié)不穩(wěn)是手術后有可能發(fā)生的幾種并發(fā)癥，術后護士能否積極有效的配合醫(yī)生做好患者的預防用藥、病情觀察并及時發(fā)現(xiàn)問題是手術成功的有力保證。

1.5 合理專業(yè)的功能鍛煉 由于患者長期活動受限，膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶的軟組織萎縮、粘連明顯，伸膝裝置纖維化造成康復訓練難度大、時間長的特點。根據(jù)患者的個體差異認真做好評估和護理計劃，制定一套切實可行的功能鍛煉計劃并根據(jù)病情隨時對計劃進行修改完善，滿足個體要求是患者早日康復的關鍵。

2 處理對策

2.1 患者入院后護士要引領患者及其家屬參觀一下醫(yī)療環(huán)境，介紹主管醫(yī)生和護士，告知患者相關制度要求和注意事項，介紹同室病友或同種疾病術后患者給他認識，以便患者間的交流，使患者盡快熟悉、適應新環(huán)境。

2.2 患者入院后，護士應主動熱情地與其溝通、交流，詳細詢問既往史，學會傾聽，多給他們訴說的機會，多理解同情他們，給他們介紹主管醫(yī)生的技術水平，列舉成功病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.1 患者入院后護士需要積極為其提供清潔舒適、溫馨安靜的休養(yǎng)環(huán)境，每天按時通風，被服經(jīng)常換洗，保證干燥、平整。

2.2.2 護士應當根據(jù)病情，不同民族習慣、宗教信仰，個人飲食習慣和患者共同制定飲食計劃并實施，保證患者均衡的營養(yǎng)攝入。

2.2.3 在患者臥床期間，護士應指導并協(xié)助患者被動伸直患膝關節(jié)(患足跟部墊軟枕);幫助患者用便器在床上接大小便。

2.2.4 術后有效評估患者疼痛的程度，必要時配合醫(yī)生為患者采取持續(xù)鎮(zhèn)痛措施，緩解患者疼痛。

2.2.5 嚴格遵醫(yī)囑預防性應用抗生素預防感染;低分子肝素鈉和利伐沙班的應用要定時、足量，并嚴密觀察有無用藥后出血反應，合并有高血壓的患者要切實做好血壓的控制工作。

2.2.6 術后護士要嚴密觀察患者生命體征變化;觀察患肢皮膚溫度、色澤、感覺、運動、足背動脈搏動情況;測量患肢周徑，評估患肢腫脹程度并準確記錄、交班。如果患肢腫脹明顯，應當抬高床尾10～15 cm，以利靜脈回流，減輕腫脹。同時使用底靜脈泵，以促進下肢血液循環(huán)。

2.2.7 術后功能鍛煉是手術成功的關鍵。早期功能鍛煉可以在保持關節(jié)結構張力或松弛情況下，加強膝關節(jié)周圍諸肌群的協(xié)同收縮，增加肌肉力量，改善關節(jié)的屈、伸活動及穩(wěn)定作用;可以改善和增加局部血液循環(huán)與關節(jié)的營養(yǎng)代謝，促進損傷結構的愈合;對預防肌腱及關節(jié)囊粘連和攣縮，軟化瘢痕，恢復關節(jié)和肢體的功能具有重要的作用［1］。手術當日麻醉平面消退后即可主動或被動活動足趾、踝關節(jié)，10次/h，同時使用足底靜脈泵，以促進下肢血液循環(huán)-使患肢足部最大限度背伸后維持3～5 s，緩慢放松，再最大限度跖屈后維持3～5 s，緩慢放松，如此反復運動(即踝泵運動)，頻率不宜過快，動作必須到位。

2.2.8 術后第一天:踝泵運動繼續(xù)堅持，配合股四頭肌等長收縮運動-盡量伸膝，在不產(chǎn)生關節(jié)運動的情況下，背伸踝關節(jié)，收縮股四頭肌，持續(xù)5s后放松為一次，在不增加疼痛的前提下盡可能多做(每天至少500次，分4～5次做完)。

2.2.9 術后第二天:踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動交替進行，并協(xié)助患者開始進行直腿抬高運動，要求先被動再主動，抬起高度為距床面20 cm，在空中滯留10 s，60～100次/d，最遲術后7 d完成;還可做抱大腿屈膝動作，5～10次/d。

2.2.10 術后第三天:在拔除引流管，并復查X線片位置后可開始進行患肢持續(xù)被動運動(CPM)鍛煉:有助于關節(jié)內組織的恢復、避免粘連，利于功能的恢復。方法-將患肢置于CPM機上，調整好姿勢，一般從20°開始，根據(jù)腫脹程度以及患者自身情況調節(jié)CPM運動量，范圍由小到大，循序漸進，以患肢無不適為宜，并適當休息，每隔1日遞增5°～10°，每次鍛煉30 ～60 min，2 次/d［2］，術后 15 d 膝關節(jié)屈曲可達 95°～120°。行CPM鍛煉后可配合推髕運動，每組30次，10～15 s/次。每次運動后可以進行冰敷鎮(zhèn)痛。

2.2.11 術后3～14 d:除堅持進行上述功能鍛煉外還可練習床旁屈膝，扶助行器行走等鍛煉，根據(jù)患者的耐受能力隨時加減運動強度。休息和睡眠時，在足跟處墊軟枕以幫助膝關節(jié)呈被動伸直的功能位。

2.2.12 患者術后14 d拆線，出院，此期鍛煉可遵循站→坐→蹲的原則，以恢復肌力為主，可扶拐行走、棄拐行走、上下樓梯鍛煉等，并告知復診時間，一般為術后1個月、3個月、6個月、1～2年。

3 討論

人工膝關節(jié)置換術是膝關節(jié)疾患終末治療的有效方法，但膝關節(jié)是人體最大、結構最復雜、對運動要求較高的關節(jié)，手術操作復雜，術后功能康復往往是一個漫長的過程，存在諸多潛在風險因素［3］，醫(yī)護人員在圍手術期認真的評估，及時全面的指導，深入細致有針對性的康復護理和患者有效的配合功能鍛煉是恢復關節(jié)功能，提高手術療效，提高患者生活質量的重要保證。

［1］童培建，肖魯偉.人工全膝關節(jié)置換術后早期康復.人工關節(jié)置換術并發(fā)癥防治及術后康復，2006，1(2):156.

［2］崔利英.60例人工全膝關節(jié)置換術康復護理.現(xiàn)代護理報，2011，5:21.

［3］陳向東，戴鳴海.人工全膝關節(jié)置換術后患者持續(xù)被動運動干預對功能康復的影響.中國實用護理雜志，2011，27(32):24.