李勇 李宗澤 胡國華 胡海權

筆者自2009年9月至2011年3月，運用脛骨平臺三柱分型，在充分保護患肢血運的條件下對所有病例進行手術，采用聯(lián)合手術入路、雙或三鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折13例，獲得滿意療效?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男10例，女3例;年齡18～71歲，平均42歲;致傷原因:車禍傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。按Schatzker分型:Ⅳ型4例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。按照羅從風等平臺三柱分型［1］:脛骨平臺分為外、內(nèi)、后三柱，將累及了骨皮質(zhì)破裂定義為柱骨折，本組雙柱骨折10例，三柱骨折3例。本組病例均為閉合性骨折，2例合并外側副韌帶損傷，1例合并外側半月板損傷。

1.2 手術方法 患者取仰臥位或漂浮體位，在腰硬聯(lián)合或全身麻醉、氣囊止血帶下，采用前外側+后內(nèi)聯(lián)合入路或前外側+后側倒L形聯(lián)合入路。根據(jù)骨折的實際情況復位骨折，先以巾鉗、克氏針等臨時固定，盡量恢復關節(jié)面平整，如有骨折塌陷撬撥復位，空腔內(nèi)充分填塞植骨，C型臂X線機檢查關節(jié)面及骨折復位情況，尤其要注意恢復下肢的力線。通過前外側切口時，在半月板下水平切開關節(jié)囊韌帶并用粗縫線向上拉起，能夠清楚觀察到脛骨關節(jié)面，進行直視下復位。一般外側用高爾夫鋼板，內(nèi)側安放3.5系統(tǒng)小“T”或“L”形支撐鋼板，后側用3.5系統(tǒng)小“T”支撐鋼板或3.5系統(tǒng)重建鋼板、有限接觸動力加壓鋼板(LC-DCP)，根據(jù)術中骨折情況選用雙或三鋼板作固定。骨折處理完后，對2例側副韌帶斷裂進行修復，1例半月板邊緣撕裂用可吸收線予以修補縫合。

1.3 術后處理 術后第2天患者可主動行股四頭肌舒縮鍛煉，如術后3～4 d傷口愈合滿意，對沒有合并側副韌帶、半月板損傷者使用CPM進行持續(xù)被動活動。合并有韌帶、半月板修復重建者行外固定保護3～4周，拆除外固定后再進行被動和主動訓練。所有患者6周后扶拐不負重行走鍛煉，3月后開始部分負重，完全負重則需等到骨折愈合及X線片示骨痂形成后開始。

2 結果

本組13例患者術后隨訪時間8～26個月，平均12個月。膝關節(jié)功能恢復情況按Merchant評分標準評定［2］:優(yōu)7例，良4例，中1例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。骨折愈合時間為14～20周，平均15.8周。本組患者均獲臨床愈合，無切口感染、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥，1例關節(jié)軟骨缺損太多，術后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎;1例術后2個月關節(jié)面再塌陷，考慮與術中植骨量不足、術后過早負重有關。

3 討論

脛骨平臺骨折是膝部高能量損傷導致的關節(jié)內(nèi)骨折，多為嚴重暴力所致膝關節(jié)受軸向壓應力及內(nèi)翻或外翻應力的聯(lián)合作用而造成形態(tài)多樣的骨折。按照Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，平臺塌陷劈裂和分離移位明顯，關節(jié)面損傷嚴重，多合并軟組織損傷，膝關節(jié)功能影響等嚴重特點，被稱為復雜脛骨平臺骨折。其治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題，理想的治療方法包括骨折盡可能達到解剖復位、恢復脛骨對線、堅強內(nèi)固定以及早期功能活動。采用牽引或管形支具等閉合方法來維持關節(jié)復位及軸向對線常難以成功，諶業(yè)光等［3］認為復雜脛骨平臺骨折非手術治療效果不佳，必須行手術治療。

3.1 分型方法對臨床指導意義 脛骨平臺骨折目前被廣泛接受的是Schatzker分型方法，但是這種分型方法主要是基于骨折正位X線片，由于平臺的解剖特點，通常X線片不能反映出骨折的全部特征，特別是在粉碎骨折情況下，此時CT或MRI檢查將可詳細了解各骨折塊的相互關系和移位情況。張貴林等［4］總結手術復位不佳的原因，認為手術應依據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當?shù)氖中g入路，更好的暴露脛骨關節(jié)面進行骨折整復。運用平臺三柱分型方法進行骨折分型，在術前進行評估骨折處塌陷的面積、嚴重程度以及移位情況，有利于加強對脛骨平臺骨折的診斷，同時能夠幫助選擇手術入路、制定更為合理的骨折復位和內(nèi)固定方案，一種合理的骨折分型方法有利于促進脛骨平臺骨折的治療。

3.2 手術入路和內(nèi)固定物的選擇 在明確了手術方式后就應考慮手術入路的選擇，內(nèi)、外側柱的骨折一般應用前外側+后內(nèi)側聯(lián)合入路，涉及到后柱的骨折應用前外側+后側倒L形聯(lián)合入路。治療復雜脛骨平臺骨折，以往多提倡廣泛暴露以達到解剖復位，并應用多塊大的節(jié)段鋼板予以堅強固定，這種手術方法常導致傷口并發(fā)癥。羅從風等［5］采用改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折，有效地避免脛前缺血的同時，使得內(nèi)外側脛骨平臺骨折得到有效的復位和固定，認為是一種較好的手術方法。采用聯(lián)合入路可以獲得平臺更加充分的暴露，前外側切口用以復位和固定外側平臺骨折的同時，可處理半月板及交叉韌帶損傷，且切口下豐富的肌肉組織可以很好地覆蓋較大的內(nèi)置物，本組均采用高爾夫鋼板。脛骨前內(nèi)側區(qū)域是一個相對缺血區(qū)，偏后的切口保證了后內(nèi)側切口與前外側切口間有足夠寬的皮橋，采用后內(nèi)側入路時注意盡量減少脛骨前內(nèi)側的暴露，將皮膚和皮下組織一同掀起，以防止術后出現(xiàn)皮膚壞死，內(nèi)側采用3.5系統(tǒng)“T”或“L”形小鋼板固定，對周圍覆蓋的軟組織影響較小，能更好的避免傷口并發(fā)癥的發(fā)生。后側采用倒L形切口時，為減少血管損傷，避免過度向外下側分離，后外側鋼板可斜形放置，同時脛骨后髁與干骺端移形部有彎度較大的解剖特點，后側采用3.5系統(tǒng)鋼板固定，鋼板必須有精確的塑形，盡量與脛骨骨皮質(zhì)緊貼，達到有效固定骨折的效果。

3.3 術后關節(jié)功能鍛煉 脛骨平臺骨折常合并膝關節(jié)周圍軟組織損傷，術后容易發(fā)生關節(jié)內(nèi)的粘連和周圍軟組織的攣縮，影響術后膝關節(jié)功能。為了盡可能恢復膝關節(jié)的功能，術后要遵循早鍛煉，晚負重的功能鍛煉原則。如果患者情況允許，應術后早期利用CPM機進行下肢被動運動，使用CPM機時開始活動度應小，循序漸進，逐漸增加CPM活動范圍。在有效固定原則下進行關節(jié)被動活動，不但有利于增加關節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，還能加速關節(jié)軟骨及其周圍組織的愈合，對減輕術后膝關節(jié)粘連僵硬有良好的作用。解剖鋼板對骨折能形成較好的支撐固定作用，但術后不宜過早負重，過早負重可導致關節(jié)面再次發(fā)生塌陷，移位不良影響膝關節(jié)功能，Ali等［6］報告術后過早負重會導致手術失敗率的增高。本組病例中亦有如此的經(jīng)驗教訓。

［1］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shats．Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599．

［2］羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，3(11):201-205．

［3］諶業(yè)光，王軍，武興國，等.改良入路雙鋼板固定治療復雜型脛骨平臺骨折．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(1):72-73．

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析．中華骨科雜志，2000，20(4):219-221．

［5］羅從風，陳云風，高洪，等.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折．中華骨科雜志，2004，26(6):326-329．

［6］Ali A M，El-shafie M，Willett K M.Failure of fixation of tibial plateau fracture．Orthop Trarma，2002，16(5):323-329．