施素華，凌 利，朱 珠，章易琳

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

目前隨著受孕年齡推遲、人工流產(chǎn)率升高及剖宮產(chǎn)率升高等諸多因素影響，前置胎盤發(fā)生率有逐年增高趨勢。如在妊娠中期胎盤前置狀態(tài)出血不能控制必須終止妊娠，或因各種原因需要終止妊娠，若經(jīng)陰道分娩則極易造成大出血、羊水栓塞、DIC等危及孕婦性命的并發(fā)癥;而剖宮產(chǎn)則胎兒無存活希望，對產(chǎn)婦損傷大，術(shù)中亦可能因大出血不能控制而需切除子宮，即使保留子宮，術(shù)后2年內(nèi)也不能再次妊娠。故多年來中期妊娠胎盤前置狀態(tài)及如何終止妊娠成為產(chǎn)科工作中非常棘手的問題。筆者對我院2009年5月～2012年1月10例中孕胎盤前置狀態(tài)需引產(chǎn)者，采用Seldinger技術(shù)進行子宮動脈栓塞術(shù)治療后引產(chǎn)，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2012年1月我院婦產(chǎn)科共收治10例中期妊娠經(jīng)B超檢查確診為胎盤前置狀態(tài)需要引產(chǎn)患者，年齡24～40歲，平均(31±5.1)歲。孕周14～26周，平均(20.4 ±1.33)周。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦8例(疤痕子宮1例)。5例因反復大量陰道流血引產(chǎn)，2例死胎，1例胎兒畸形，2例計劃外妊娠，所有患者引產(chǎn)前先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，然后行引產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 栓塞方法 局麻下取右側(cè)股動脈穿刺點，采用Seldinger技術(shù)完成股動脈置管后，采用5FCobroa導管在DSA下超選至左側(cè)子宮動脈，用直徑1～2 mm新鮮明膠海綿顆粒，在30 min內(nèi)均勻緩慢栓塞子宮動脈，完畢后造影證實栓塞可靠;同法栓塞對側(cè)子宮動脈。術(shù)后穿刺點加壓包扎6 h，同時肢體制動平臥24 h。

1.2.2 引產(chǎn)用藥 2例栓塞術(shù)后12 h內(nèi)宮縮自行發(fā)動未使用引產(chǎn)藥物，5例24 h內(nèi)行羊膜腔穿刺注射利凡諾引產(chǎn)，3例在栓塞術(shù)后當天給予米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預防性使用抗生素，監(jiān)測患者腹痛、足背動脈搏動、陰道流血、胎兒及附屬物排出情況及子宮復舊、月經(jīng)復潮時間。產(chǎn)后72 h B超檢查了解子宮及附件情況。出院后2周、1個月、3個月、6個月門診隨診。

2 結(jié)果

5例術(shù)前陰道流血患者行子宮動脈栓塞后出血立即停止。8例經(jīng)陰道分娩成功，術(shù)后胎兒及其附屬物排出時間 19～128 h，平均(64.5 ±6.43)h;術(shù)后至產(chǎn)后24 h陰道流血50～400 ml，平均(180±14.5)ml，其中7例因胎盤娩出欠完整行清宮術(shù);1例在規(guī)律宮縮后出現(xiàn)大量陰道流血(共1 050 ml)急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠;1例既往有子宮穿孔病史，在規(guī)律宮縮后腹痛劇烈伴明顯內(nèi)出血征象而急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血1 000 ml，右側(cè)宮角有一6 cm×4 cm破裂口，行剖宮取胎+子宮修補術(shù)。2例剖宮產(chǎn)患者均未發(fā)生產(chǎn)后出血。

10例患者在子宮動脈栓塞后均未出現(xiàn)下肢動脈栓塞，6例出現(xiàn)下腹疼痛或不適，2例明顯，給予鎮(zhèn)痛處理后好轉(zhuǎn);4例術(shù)后3 d內(nèi)體溫升高至37.5～38.0℃，可能與術(shù)后吸收熱有關，均于術(shù)后4～5 d恢復正常。所有患者術(shù)后隨訪至今，月經(jīng)復潮時間35～78 d，平均(48 ±3.58)d，均無明顯月經(jīng)改變，無潮熱、盜汗等現(xiàn)象。1例再次妊娠，現(xiàn)孕14周，繼續(xù)隨訪中。

3 討論

中期妊娠時胎盤約占宮腔面積的一半左右，而足月妊娠時胎盤所占宮腔面積縮小至1/4～1/3，大多數(shù)中期妊娠胎盤前置完全覆蓋宮頸內(nèi)口者，隨著妊娠的繼續(xù)、子宮下段的形成，胎盤位置會上移，不構(gòu)成前置胎盤。但有部分中期妊娠胎盤前置完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，出現(xiàn)陰道大出血，若保守治療療效不佳，需及時終止妊娠，或因各種原因患者要求終止妊娠，以往基本都采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，而剖宮產(chǎn)對患者損傷大，2年內(nèi)不宜再次妊娠，甚至可能因大出血不能控制，需切除子宮，無子女的產(chǎn)婦往往不易接受。但按其他引產(chǎn)方法，經(jīng)陰道分娩易發(fā)生大出血及羊水栓塞危及患者生命之風險。故對中期妊娠胎盤前置狀態(tài)者如何終止妊娠是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的一個棘手問題。

子宮動脈栓塞術(shù)由于其微創(chuàng)、安全、快捷、高效等特點，近年來被廣泛應用于婦產(chǎn)科各種疾病的治療，如中晚期卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、侵蝕性葡萄胎、絨癌、子宮肌瘤、產(chǎn)后出血等［1］，但用于產(chǎn)前出血治療的報道甚少。文獻報道［2］因女性生殖器官主要由雙側(cè)髂內(nèi)動脈供血，子宮動脈源自髂內(nèi)動脈終末支血管，這為介入治療提供了理想的血管解剖學基礎，另外妊娠婦女盆腔血管網(wǎng)豐富，在雙側(cè)髂內(nèi)動脈之間存在著廣泛吻合支，且子宮血供有小部分來源于卵巢動脈［3］，故栓塞子宮動脈后，既可暫時性阻止子宮血流，又因短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立不會引起子宮肌的缺血壞死，且對卵巢功能及正常子宮組織無不良影響［4］，子宮動脈栓塞后子宮平滑肌因缺血、缺氧引起反射性收縮［5］，胎盤血流阻斷，胎兒死亡，從而促進和誘發(fā)流產(chǎn)，達到引產(chǎn)目的。本組10例胎盤前置狀態(tài)患者引產(chǎn)前采用子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)前有陰道流血者術(shù)畢即血止。8例經(jīng)陰道分娩順利，無產(chǎn)后出血，且產(chǎn)程明顯縮短，與文獻［6］報道基本一致，而且由于本組病例采用的栓塞劑是可吸收的明膠海綿，術(shù)后約2周后開始逐漸被吸收，使子宮動脈再通，術(shù)后隨訪顯示，患者月經(jīng)無明顯改變，也無感染、壞死、靜脈血栓形成、卵巢功能低下等表現(xiàn)，并且1例再次妊娠，現(xiàn)已孕14周，表明該方法對引產(chǎn)后的月經(jīng)及卵巢生育功能恢復無不良影響。這也進一步驗證了子宮動脈栓塞術(shù)在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應用是一個安全、可行的新途徑。但本組有1例患者在子宮動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律宮縮時陰道大量出血(1 050ml)，急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠，經(jīng)調(diào)閱影像資料回顧性分析顯示其雙側(cè)子宮動脈血管網(wǎng)極豐富，增粗扭曲明顯，且右側(cè)子宮動脈解剖有變異，有數(shù)支動脈自右髂內(nèi)動脈前干發(fā)出，分支較細，可能存在阻塞不全。因此強調(diào)規(guī)范介入操作很有必要［7－8］。另1例由于既往有子宮穿孔病史，因原穿孔部位未愈合導致引產(chǎn)過程中子宮破裂口進一步擴大，發(fā)生腹腔內(nèi)出血而行急診剖宮產(chǎn)。故在選擇病例時須充分分析病史并嚴密監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療方法。這也提示本方法雖然是一種安全、可行的新途徑，但也可能由于病人的血管解剖變異或操作者的原因而達不到預期效果，故術(shù)前需與患者家屬充分溝通，取得理解，術(shù)前備血，做好急診剖宮產(chǎn)的準備，避免發(fā)生嚴重不良后果。

綜上所述，子宮動脈栓塞技術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、止血迅速、有效、患者易耐受、可以保留子宮以及住院時間短等優(yōu)點，是一項安全的技術(shù)，解決了中期妊娠胎盤前置狀態(tài)患者終止妊娠經(jīng)陰道分娩的出血問題，避免了剖宮產(chǎn)術(shù)對孕婦造成的傷害，具有良好的社會效益，可通過進一步的臨床應用與推廣，為更多的患者服務。由于本組病例例數(shù)較少，需累積更多病例評價其安全性、實用性。

［1］關錚.微創(chuàng)婦科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:163.

［2］王輝，張建華，吳味辛.植入胎盤23例臨床分析［J］.中國實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(2):94－95.

［3］GOLZARIAN SL，SUM M，SHARAFUNDDIN J，etal.血管栓塞與介入手術(shù)［M］.王峰，譯.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:79.

［4］陳曉明，杜娟，左約維，等.經(jīng)導管子宮動脈栓塞對卵巢功能及正常子宮肌組織的影響［J］.臨床放射學雜志，2002，21(10):812－815.

［5］漆洪波，蔡漢鐘.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血血管介入技術(shù)的應用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17(3):130－132.

［6］蔡潔，李成學.子宮動脈栓塞術(shù)治療中期妊娠中央性前置胎盤大出血4例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(11):689－690.

［7］WORTHINGTON-KIRSCH RL.Anatomic variants in UAE:recognition and mamagement［J］.JVIR，2000，11:38.

［8］BRUNEREAU L，HERBRETEAU D，GALLASS，et al.Uterine artery embolization in the primary treatment of uterine leiomyomas:technical features and prospective follow-up with clinical and sonographic examinations in 58 patients［J］.AJR，2000，175:1267.