趙海峰，郎 平，吳昌凡，俞迪靚

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241001)

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管病變并發(fā)玻璃體積血及眼外傷等可發(fā)生玻璃體內(nèi)及玻璃體視網(wǎng)膜交界面的纖維增生膜并收縮，進而造成牽引性視網(wǎng)膜脫離致視力喪失。玻璃體切割術是治療此類疾病的有效措施，但由于增殖膜的透明性及與視網(wǎng)膜連接緊密，很難將其完全切除。隨著吲哚青綠(ICG)及臺盼藍(TB)在玻璃體切割術中的應用，提高了玻璃體內(nèi)界膜及視網(wǎng)膜前膜的剝除效果，但是近來發(fā)現(xiàn)二者均會對視網(wǎng)膜產(chǎn)生一定的毒性損傷［1，2］。我們自 2009年 6月 ～2010年 12月對 42例(44眼)玻璃體混濁并增殖膜形成的患者在玻璃體切割術中采用透明質酸鈉輔助的剝離增殖膜的方法，增加了術中剝膜的徹底性及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧我院2009年6月～2010年12月間住院治療的玻璃體混濁并增殖膜形成的患者42例(44眼)。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變30例(71.43%)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 5例(11.90%)，眼外傷7 例(16.67%)，其中18例有牽引性視網(wǎng)膜脫離。男24例，女18例，年齡27～65歲;病程1～9個月。最佳矯正視力(BCVA)手動～0.1。

1.2 手術方法 采用標準的三通道切口切除中央玻璃體后，可見玻璃體和視網(wǎng)膜間有纖維增殖膜附著。用注射器針頭刺破增殖膜形成小孔后，將透明質酸鈉針頭插入小孔中，在增殖膜和視網(wǎng)膜之間注入透明質酸鈉后進行鈍性分離，完全松解增殖膜與視網(wǎng)膜的粘連，再切除增殖膜及殘留的玻璃體，吸出透明質酸鈉。術中聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝，有視網(wǎng)膜脫離者采用重水、氣-液交換，根據(jù)裂孔及網(wǎng)膜脫離范圍選擇注入C3F8氣體或硅油。手術由同一操作熟練的醫(yī)生完成。

2 結果

2.1 術中情況 44眼中35眼(79.55%)增殖膜完全清除，另9眼(20.45%)為實質性的增殖膜，與視網(wǎng)膜之間的粘連廣泛且緊密，未能完全清除。全組無1例眼內(nèi)大出血發(fā)生，發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔2眼(4.55%)。

2.2 術后兩周情況 40眼(90.91%)視網(wǎng)膜得到解剖復位。38眼(86.36%)BCVA較術前提高兩行或以上，4眼(9.09%)視網(wǎng)膜未復位者視力與術前無改變，1眼(2.27%)由于繼發(fā)性玻璃體出血視力較術前有所下降，1眼(2.27%)注入硅油者因繼發(fā)性青光眼視力較術前有所下降。

3 討論

透明質酸鈉是高分子無色透明的、有粘彈性的生物材料，它不具備抗原性，不致敏，不發(fā)生免疫反應，無熱源性，無膠質滲透性，理化性質穩(wěn)定等優(yōu)點。自20世紀80年代以來應用于內(nèi)眼手術并取得了顯著的效果，被稱為眼科醫(yī)生的第三只手［3］。透明質酸鈉已廣泛地應用于白內(nèi)障手術及眼外傷［4，5］中，但應用于玻璃體切割手術增殖膜剝除過程中的報道很少，國內(nèi)僅張大矛等［6］有相關的報道。我們發(fā)現(xiàn)與以往的直接機械性剝膜方法相比，采用透明質酸鈉輔助下的剝膜有以下優(yōu)點:①手術時間縮短;②剝膜較徹底，本研究44眼中有35眼增殖膜完全清除;③手術安全性增加，本研究中無1例眼內(nèi)大出血發(fā)生，且醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率較低，為4.55%，而國內(nèi)趙鐵英等［7］報道的剝膜時醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率為11.7%。

對于增殖明顯的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，玻璃體切割手術成敗的關鍵在于增殖膜牽拉的松解和清除。如果用剝膜鑷強行機械性牽拉剝除增殖膜，往往會造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和術中眼內(nèi)大出血，這種出血往往很難控制，影響手術視野，增加手術時間，甚至使手術無法進行，也是術后復發(fā)性玻璃體積血的主要原因之一［8］。我們在處理增殖膜時，首先用注射器針頭將增殖膜刺破形成小孔，把透明質酸鈉注入增殖膜和視網(wǎng)膜之間，一點點細致地鈍性分離，使增殖膜游離后再切除增殖膜，切不可盲目粗暴地強行分離。需要注意的是在推注透明質酸鈉時需要將灌注液暫時關閉，以免眼內(nèi)壓過高而無法順利完成推注過程。增殖膜清除后要將透明質酸鈉用玻切頭吸出，以免殘留在眼內(nèi)加重術后反應。

總之，在玻璃體切割術治療增殖明顯的玻璃體視網(wǎng)膜疾病時，采用透明質酸鈉輔助下的剝離增殖膜的方法，可縮短手術時間，使剝膜的徹底性及安全性得到了提高。

［1］UEMURA A，KANDA S，SAKAMOTO Y，et al.Visual field defects after uneventful vitrectomy for epiretinal membrane with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling［J］.Am J Ophthalmol，2003，136(2):252 －257.

［2］REZAI KA，F(xiàn)ARROKH SIAR L，GASYNA EM，et al.Trypanblue induces apoptosis in human retinal pigment epithelial cells［J］.Am J Ophthalmol，2004，138(3):492 －495 .

［3］柯敏，蔡小軍，葉琳.粘彈劑在前房積血手術中的應用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25(11):780 －781.

［4］吳建國，周和政，金中秋.粘彈劑在重度眼球破裂傷中的填充應用［J］.傷殘醫(yī)學雜志，2004，12(4):27 －29.

［5］席佩芬.透明質酸鈉應用于眼球穿孔傷修復43例分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7(11):2594 －2595.

［6］張大矛，袁建樹，王育文.增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術中增殖膜的處理［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2008，18(1):36.

［7］趙鐵英，羅康怡，陳青山，等.嚴重糖尿病性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的手術治療［J］.中國實用眼科雜志，2004，22(8):596－597.

［8］姜燕榮，陶勇，黎曉新，等.玻璃體手術治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變544眼療效分析［J］.中國糖尿病雜志，2007，15(7):392－394.