田彥捷

（大連大學 醫(yī)學院 遼寧省高校生物物理學重點實驗室，遼寧 大連 116622）

肥胖（身體質量指數（BMI）≥30 kg/m2）是指體內脂肪積累過多，體內能量攝入大于消耗所致。隨著人們生活水平的提高，肥胖的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，妊娠期孕婦肥胖也顯著的增加。尤其我國的傳統(tǒng)觀念，妊娠期間過分的加強營養(yǎng)，最終導致妊娠期體重過度增長導致肥胖的發(fā)生。孕婦妊娠期肥胖與妊娠相關并發(fā)癥以及相關不良結局呈現(xiàn)正性相關[1]。國外相關研究表明[2]，妊娠肥胖婦女在妊娠期糖尿病、妊高癥、先兆子癇、巨大兒、胎兒生長受限、早產、難產、剖宮產、產程延長、胎兒畸形、新生兒窒息、麻醉并發(fā)癥以及產后并發(fā)癥等密切相關。

1 孕婦肥胖的現(xiàn)狀

肥胖發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，妊娠期孕婦肥胖已經威脅到孕產婦和新生兒健康。根據世界衛(wèi)生組織有關肥胖的標準，世界各地孕婦妊娠期肥胖的發(fā)生率為1.8%～25.3%。瑞典相關研究，對1986年和2004年一共1200例孕婦妊娠期的體重變化給予記錄，表明孕婦妊娠期體重增幅BMI＞20 kg 的比率，從 2.6%增加到 14.2%[3]。Oken E等[4]所做的隊列研究表明，孕婦妊娠期體重增重過多會給孕婦和胎兒帶來一系列不良影響，導致早產、小于胎齡兒、持續(xù)性產后肥胖、兒童肥胖等后果。

2 婦女妊娠期肥胖相關并發(fā)癥

2.1 流產

肥胖女性相比于正常體重女性，在自然受孕率及生殖輔助技術治療下的受孕率等均呈下降趨勢，同時自然流產率呈上升趨勢。Lashen等的相關研究發(fā)現(xiàn)，妊娠肥胖的孕婦(相比正常體重BMI≥30 kg/m2)自然流產和復發(fā)性流產的發(fā)生概率顯著增高[5]。有關體外受精的相關研究顯示，妊娠期女性的肥胖、超重和正常體重組，自然流產率分別為38.1%、15.5%及13.3%，尤其以肥胖組自然流產率有明顯的增高[6]。

2.2 妊娠期糖尿病

妊娠糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的葡萄糖不耐受癥。發(fā)生率為3%～l5%[7]。孕前超重或肥胖或孕期體重增加過多認為是妊娠期糖尿病發(fā)生的危險因素。肥胖和超重均可導致孕婦的糖耐量受損、空腹和餐后血胰島素水平增加。孕前的肥胖患者發(fā)生Ⅱ型糖尿病的概率增高3.76倍。孕前BMI水平與妊娠期糖尿病發(fā)病率[8]正相關。此外超重組、重度肥胖組和極度肥胖組發(fā)生Ⅱ型糖尿病的概率呈現(xiàn)依次增高的趨勢，并且BMI每增加1 kg/m2，患病率增加0.92%。多項研究結果表明妊娠期糖尿病的發(fā)生與孕期母親營養(yǎng)過剩呈顯著正相關[9]。而最新研究發(fā)現(xiàn)，在調整了產婦年齡、種族和妊娠前BMI等后，發(fā)生妊娠糖尿病的風險隨著妊娠期BMI的增加而增加，特別是與妊娠早期 BMI增加有關[10]。并且妊娠期糖尿病患者的胎兒致畸率達11%，明顯高于正常人群[11]。印度相關研究認為，高出生體重(大于4000 g)者與正常體重新生兒今后患2型糖尿病的比例分別為 16.2%和 10.7%[12]。Aricha-Tamir[13]等研究發(fā)現(xiàn)，通過手術減肥以降低孕前的 BMI，孕婦妊娠期糖尿病和高血壓的發(fā)生率明顯下降。

2.3 妊娠期高血壓

妊娠期高血壓的發(fā)生率肥胖孕婦可增加 3～40倍。Robinson等研究發(fā)現(xiàn)，與正常體重人群組(55～75 kg)比較，中度肥胖組(90～120 kg)和重度肥胖組(＞120 kg)妊娠期高血壓發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢[14]；Driul等[15]通過對 916例單胎初產的孕婦研究，認為肥胖孕婦較正常體重孕婦發(fā)生子癇前期的危險性增加5.68倍。許多研究認為肥胖與妊娠高血壓的發(fā)生有明顯的聯(lián)系，然而關于此類關系的研究目前尚不明確。Callaway[16]等指出肥胖患者常常自身出現(xiàn)胰島素抵抗、血管內皮功能障礙、血脂異常等一系列癥狀，也常伴有動脈粥樣硬化的發(fā)生，甚至會累及胎盤，各項因素均可能誘發(fā)或加重妊娠期高血壓的癥狀。

2.4 產程及娩出異常

肥胖孕婦發(fā)生巨大兒的概率升高，此外孕婦肥胖對胎兒的測量造成困難，尤其體重及胎頭等無法準確判斷，導致產程異常、胎兒難產和產傷的發(fā)生率均較高[17]。有研究指出，增重＞15.9 kg的孕婦比增重＜13.6 kg的孕婦，頭盆不稱發(fā)生率有統(tǒng)計學意義的增高。Driul等[15]通過對916例單胎初產的孕婦研究發(fā)現(xiàn)肥胖孕婦發(fā)生剖宮產率較正常體重孕婦增加2.17倍。Dietz等的研究了26682例初產婦足月單胎妊娠分娩方式，指出剖宮產率隨著孕婦孕前 BMI的增加而增大[18]。肥胖孕產婦的產力異常也是難產的原因之一，可能和肥胖孕婦顯著增高的瘦素抑制體內自然分娩的啟動，子宮平滑肌收縮力較弱頻率較低等因素有關。肥胖孕婦妊娠期胎盤早剝的發(fā)生率較正常體重組女性可增加 2～3倍，較正常體重孕婦的BMI每增加5～7 kg/m2時，可增加一倍胎盤早剝風險。此外，肥胖還能增加孕婦術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生，常見有產程延長或停滯、術中大出血的發(fā)生、脂肪栓塞、產后感染發(fā)生、深靜脈血栓形成等風險增加。

2.5 孕產期死亡率增加

英國母嬰健康調查機構（CEMACH）從2003～2005年統(tǒng)計的孕產婦死亡病例中，超過一半以上是超重或肥胖的女性，其中極度肥胖的女性更是大于15%，該研究認為肥胖能增加孕產婦的死亡率超過4倍[19]。肥胖孕婦血栓性疾病發(fā)病率較正常體重女性明顯升高，該相對風險系數為1.48。

2.6 中遠期并發(fā)癥

肥胖患者孕期體重更容易增加，產后體重指數更高并且更難以減重。有報道指出，肥胖孕婦在產后2年體重指數如果增加1～2 kg/m2，再患妊娠期高血壓和糖尿病的風險均增加20%～40%，若體重指數增加了3 kg/m2，則再次妊娠死胎風險明顯增加[20]。尤其是肥胖合并妊娠期糖尿病的患者，在10年內發(fā)展為Ⅱ型糖尿病約有50%的風險。

3 胎兒的相關并發(fā)癥

3.1 早產

目前關于肥胖與早產的關系尚不明確，有學者認為肥胖會使孕婦早產的風險增加，特別是重度肥胖的孕產婦，可能與妊娠期相關并發(fā)癥有關。但是相反的觀點認為，由于肥胖孕婦體內瘦素水平明顯增高能夠抑制子宮平滑肌的收縮，反而能夠有效抑制早產，所以肥胖孕婦較正常孕婦早產發(fā)生率會更低。

3.2 先天畸形

肥胖孕婦可能會影響胚胎發(fā)育，各種先天畸形風險增加。Ray[21]等調查了420362名孕15～20周產前篩查的加拿大婦女，發(fā)現(xiàn)婦女生育神經管畸形的危險性隨著婦女體重的升高而增加，孕期體重＞73.6 kg的孕婦較其它體重正常者的危險性增加了2.6倍。而對于體重＜ 70 kg的孕婦，每天補充的葉酸＞400 ug時，則可以使神經管畸形發(fā)生率減少 40%以上；但是對于肥胖孕婦，補充葉酸對減低神經管畸形的發(fā)生率沒有明顯作用。2003年，Cedergren等研究6801例各類先天性心臟病例和 812457名正常孕婦對照發(fā)現(xiàn)，肥胖婦女子代先天性心臟病顯著關聯(lián)，但關聯(lián)的強度微弱 1.5[22]。此外，肥胖還引起其他先天性畸形，如: 腹裂畸形、腦水腫、唇顎裂、心血管缺陷、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、消化系統(tǒng)畸形、四肢異常等發(fā)生風險增加。

3.3 巨大兒

很多研究都表明母親的孕前 BMI是巨大兒發(fā)生的獨立危險因素，胎兒后期至巨大兒的發(fā)生與母親的妊娠期發(fā)胖有關[23]。孕前肥胖者的營養(yǎng)條件和宮內營養(yǎng)環(huán)境較好，從而使胎兒出生體重增加。肥胖孕婦代謝紊亂及血液的內高血糖、高血脂癥是導致胎兒過度增長的原因；肥胖和胰島素抵抗改變胎盤功能使胎兒增強對營養(yǎng)物質的吸收和利用。孕前體重指數和娩出巨大兒的概率呈線性相關，孕前肥胖較正常體重者娩出巨大胎兒增加風險1.5～4倍；當孕期體重增加大于14 kg時，娩出巨大兒的風險則增加了 2～3倍。巨大兒還可增加難產、產傷及死胎的風險，對于產婦來說則增加了剖宮產和產后出血等風險。Lapolla[24]等研究認為妊娠期糖尿病孕婦，胎兒更加發(fā)展為巨大兒。此外，Oken等[25]報道，孕期增重過多會顯著增加子代3歲時肥胖發(fā)生的風險。Maffeis等研究也發(fā)現(xiàn)孕期增重與子代4歲時肥胖存在明顯相關性。

3.4 圍生兒死亡

Cnattingius等研究初產和經產肥胖孕婦與死產的關系，認為肥胖孕婦能顯著增加胎兒死產發(fā)生的風險。胎兒死亡的發(fā)生風險增加，可能與妊娠糖尿病、妊娠高血壓、胎盤早剝等妊娠合并癥，及胎盤功能不足及胎兒難產有關。當肥胖孕婦體重增加＜0.15 kg/m2或≥0.45 kg/m2時，新生兒死亡率優(yōu)勢比為2.17和3.5，嬰兒則為1.75和2.87，由此可見孕期體重增長過高或過低，對新生兒及嬰兒的死亡率均有增加的風險[26]。

盡管孕婦肥胖對孕婦及胎兒相關致病機理尚需進一步研究，但現(xiàn)有證據提示具有明顯的相關性和危害性。我們應該使公眾了解到婦女肥胖可能影響自身健康的同時，女性肥胖可影響圍產期胎兒以及產后新生兒的健康，甚至母親肥胖增加了孩子兒童期肥胖的概率及增加成人期發(fā)生相關疾病的風險。

[1]NORMAN J E, REYNOLDS R M. The consequences of obesity and excess weight gain in pregnancy [J]. Proc Nutr Soc, 2011, 70(4): 450-456.

[2]YAZDANI S, YOSOFNIYAPASHA Y, NASAB B H, et al. Effect of Maternal Body Mass Index on pregnancy outcome and newborn weight [J]. BMC Res Note, 2012,5(1): 34.

[3]FRISCHKNECHT F, BRU HWILER H, RAIO L, et al.Changes in pre-pregnancy weight and weight gain during pregnancy: retrospective comparison between 1986 and 2004 [J]. Swiss Med Wkly, 2009, 24(1): 52-55.

[4]OKEN E, KLEINMAN K, BELFORT M, et al.Associations of Gestational Weight Gain With Short-and Longer-term Maternal and Child Health Outcomes [J].American Journal of Epidemiology, 2009, 170(2):173-180.

[5]RASMUSSEN K M, YAKTINE A L. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines [M]. Washington DC: The National Academies Press, 2009: 160.

[6]LASHEN H, FEAR K, STURDEE D W. 2004 Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent is carriage: matched case-control study [J].Hum Reprod, 2004, 19(7): 1644-1646.

[7]BELLVER J, ROSSAL L P, BOSCH E, et al. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocyte donation [J].Fertil Steril, 2003, 79(5): 1136-1140.

[8]DENNEDY M C, DUNNE F. The materal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome [J]. Best practice research clinical endocrinology metabolism, 2010, 24(4): 573-589.

[9]TORLONI M R, BETRàN A P, HORTA B L, et al Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes:asystematic review of the literature with meta-analysis[J]. Obes Rev, 2009, 10 (2): 194-203.

[10]KHASHAN A S, KENNY L C. The effects of maternal body mass indes on pregnancy outcome [J]. European Journal of Epidemiology, 2009, 24(11): 697-705.

[11]HEDDERSON M M, GUNDERSON E P, FERRARA A.Gestational weight gain and risk of gestational diabetes melltitus [J]. Obstet Gynecol, 2010, 115(3): 597-604.

[12]TIEU, CROWTHER C A, MIDDLETON P. Dietary advice in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 9(2):74.

[13]DYCK R F, KLOMP H, TAN L. From “thrifty genotype”to “hefty fetal phenotype”: the relationship between high birth weight and diabetes in Saskatchewan Registered Indians [J]. Can J Public Health, 2001, 92(5):340-344.

[14]ARICHA-TAMIR B, WEINTRAUB A Y, LEVI I, et al.Downsizing pregnancy complications: a study of paired pregnancy outcomes before and after bariatric surgery[J]. Surg Obes Relat Dis, 2011, 24: 147-150.

[15]ROBINSON H E, O'CONNELL C M, JOSEPH K S, et al. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity [J]. Obstet Gynecol, 2005, 106(6): 1357-1364.

[16]DRIUL L, CACCIAGUERRA G, CITOSSI A, et al.Prepregnancy body mass index and adverse pregnancy outcomes [J]. Arch Gynecol Obstet, 2008, 278(1):23-26.

[17]CALLAWAY L K, O'CALLAGHAN M, MCINTYRE H D. Obesity and the hypertensive disorders of pregnancy [J]. Hypertens Pregnancy, 2009, 28(4): 473-493.

[18]DEVADER S R, NEELEY H L, MYLES T D, et al.Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index [J].Obstet Gynecol, 2007, 110(4): 745-751.

[19]TSOI E, SHAIKH H, ROBINSON S, et al. Obesity in pregnancy: a major health care issue [J]. Postgrad Med J, 2010, 86(1020): 617-623.

[20]VILLAM E, CNATTINGIUS S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: A population based study [J]. Lancet, 2006, 368(9542):1164-1170.

[21]RAY J G, WYATT P R, VERMEULEN M J, et al.Greater maternal weight and the ongoing risk of neural tube defects after folic acid flour fortification [J].Obetet Gynecol, 2005, 105(2): 261-265.

[22]CEDERGREN M I, KALLEN B A. Maternal obesity and infant heart defects[J]. Obes Res, 2003, 11(9): 1065-1071.

[23]DODD J M, GRIVELL R M, NGUYEN A M, et al.Maternal and perinatal health outcomes by body mass index category [J]. ANZJOG, 2011, 51(2): 136-140.

[24]LAPOLLA A, DALFRA M G, BONOMO M, et al.Gestational diabetes mellitus in Italy: a multicenter study [J]. Eur J Obster Gynecol Reprod Biol, 2009,145(2):149-153.

[25]OKEN E, TAVERAS E M, KLEINMAN K P, et al.Gestational weight gain and child adiposity at age 3 years [J]. Am J Obstet Gynecol, 2007, 196(4): 322-328.

[26]CHEN A, FERESU S A, FERNANDEZ C, et al.Maternal obesity and the risk of infant death in the United States [J]. Epidemiology, 2009, 20(1): 74-81.