孫 磊，陸 萍

(本文編輯:孫軍紅)

主診醫(yī)師負責制是國外醫(yī)院管理中普遍運用并取得成功的醫(yī)療管理模式［1］，引入主診醫(yī)師負責制是對傳統(tǒng)醫(yī)療運作模式的一種挑戰(zhàn)。我院從2009年4月起實施科主任領導下的主診醫(yī)師負責制、醫(yī)護分開核算的管理辦法，將責權利落實到主診組和護理單元，不斷提升精細化管理水平和醫(yī)院綜合競爭能力。

1 主診醫(yī)師負責制的概念及我院主診醫(yī)師遴選的條件

1.1 主診醫(yī)師負責制的概念 由1名主診醫(yī)師——具有副主任醫(yī)師及以上資格醫(yī)師，1名副主診醫(yī)師——具有主治醫(yī)師及以上資格醫(yī)師和1名住院醫(yī)師組成的一個醫(yī)療小組，主診醫(yī)師率醫(yī)療小組全權負責實施患者門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療活動。主診醫(yī)師對本組醫(yī)療質量、效益、績效考核、分配具有決策權，同時也承擔主要管理責任［2］。

1.2 主診醫(yī)師遴選的條件 在制定主診醫(yī)師遴選條件時，除參考多家醫(yī)院的基本標準外，還制定了下面一些適合本院情況的遴選條件:一是熟練掌握本科各種疾病的診治方法，獨立完成副高職稱應該掌握的診療技術(內科系統(tǒng):達到相應的技術標準遴選方式以病歷為準;外科系統(tǒng):近三年本人作為術者完成本專業(yè)高難度的手術6種，遴選方式以手術記錄為準);近三年無重大醫(yī)療失誤和等級醫(yī)療事故。二是能勝任本專業(yè)的臨床科研和教學工作，無重大教學事故;能熟練地閱讀本專業(yè)外語資料和文獻，掌握本專業(yè)的動態(tài)與發(fā)展。三是具備下列三條中任一條:①近三年引進新技術、新業(yè)務、新方法1～3項、診療方法有創(chuàng)新者;②近三年在國家級雜志發(fā)表論文2篇或參與編寫著作1部;③近三年申請或完成院級以上科研課題1項以上(第一主持人)。四是回聘人員擔任主診醫(yī)師，必須是本人申請、副主任醫(yī)師或以上職稱、年齡小于65歲(含)、能長期全職從事臨床工作;超齡或其他原因不能擔任主診醫(yī)師的，科室申請，院審查同意后，可擔任自由主診醫(yī)師(自由主診醫(yī)師是指具有主診資格，但不設固定床位和組別，其工作在科室和各組間有較大自由調整度的主診醫(yī)師)。

2 我院主診組獎勵分配的具體做法

從經(jīng)濟效益、工作效率和工作質量三個方面進行綜合績效考核，考核指標按分值體現(xiàn)，經(jīng)濟效益約占總分50%，工作效率、質量和服務約占總分50%。

2.1 綜合績效考核 一是經(jīng)濟效益考核科室的醫(yī)療收入以實時發(fā)生作為確認計量的標準(即權責發(fā)生制)，各核算單元的收入由醫(yī)、護、技三方按比例進行分成。實行主診組的科室軍隊人員就醫(yī)發(fā)生的計價收入等同地方人員收入計入核算單元。成本的核算上，將原來只計算到科室的各項成本，細分到組。主診組、護理單元核算成本由直接成本和床日成本兩部分組成，床日成本80%計入主診組，20%計入護理單元。二是工作效率考核:根據(jù)《南京軍區(qū)醫(yī)院綜合績效評價指標體系》、《軍區(qū)醫(yī)院科室達標活動考評細則》，對核算單元的門急診量、總床日數(shù)、出院病人數(shù)、手術例數(shù)、危重病人搶救例數(shù)、等級護理等進行工作效率考核［3］。三是服務質量考核:從政治思想、行政管理、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療安全和制度執(zhí)行六個方面進行服務質量考核。

2.2 主診組獎勵分配方法 各主診組根據(jù)綜合績效考評得分乘上每分值，即為各主診組當期獎勵總額。其中每分值的確定，以全院醫(yī)療和護理系列獎勵分配總額除以全院各主診組績效考評總分，即為每分的獎勵數(shù)。為保證獎勵分配政策連續(xù)性，我院在運行過程中，每分值金額在一個季度內相對固定，每季度再根據(jù)醫(yī)院的效益總體情況進行微調。在醫(yī)生組的每分值與護理組的每分值確定上，依據(jù)醫(yī)護人均獎金比為1∶0.85的比例確定。

2.3 對主診組內獎勵的二次分配提出指導性意見科室當月各種獎金應全部當月分配完，小量余額不超過當月獎金總額的3%，不得提取現(xiàn)金，應納入下月的獎金分配。獎金二次分配方案由科室經(jīng)濟管理小組制定并公示，報醫(yī)院綜合目標管理領導小組審核后實施。其中主診組一級醫(yī)生獎金不低于主診組長的50%。

3 實行主診醫(yī)師負責制對科室發(fā)展的積極影響

3.1 強化競爭意識，提高醫(yī)療質量 在實行主診醫(yī)師負責制之前，一般來說每個科固定擁有一部分床位，病人也由科主任平均分配下去。如果某個小組病人多的話就分流到其他小組。主診醫(yī)師負責制實行以后，醫(yī)生不再擁有固定床位，使醫(yī)院內的衛(wèi)生資源真正共享。主診醫(yī)師負責制倡導競爭意識，醫(yī)生之間形成了強烈的競爭態(tài)勢［4］，技術水平高、服務態(tài)度好的醫(yī)生更能吸引病人，把一個病區(qū)的醫(yī)生分成2個以上的主診組，主診醫(yī)師有一定的任期，實行流動式管理。核算單元由原來的整個科室分解為若干個主診組，成本分攤到各主診組，效益的高低則取決于各組實際完成的工作量。主診醫(yī)師負責制的實施把競爭引入了科室內部，主診組之間在收治病人方面展開競爭，獎金的分配取決于各組的實際工作量，在同級別的醫(yī)師之間拉開差距，收治的病人越多、醫(yī)療質量越高、成本控制得越好，經(jīng)濟效益越好，收入越高。分配模式的轉變促進了新的激勵機制的形成，從而帶動了收治病人積極性的提高。

3.2 優(yōu)化能級管理，明確職責分工 在全面責任制管理模式中，權力和責任主要集中在科主任身上，事無巨細都要由科主任拍板，這種事必躬親式的管理方式導致效率低下。主診醫(yī)師負責制實行評聘分開，對三級崗位醫(yī)生的責任、權力和利益進行了明確規(guī)定，將科主任的部分權力下放給主診醫(yī)師，主診醫(yī)師在本主診組內擁有醫(yī)療終結權和獎金分配權。這樣以來，科主任的權力雖然較以往有些削弱，但是科室日常管理的負擔減輕，從而能騰出更多的精力謀劃科室的學科建設、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新等重大問題。從科主任到住院醫(yī)師根據(jù)分工各司其職，理順了關系，明確了責任。

3.3 增強節(jié)約意識，減少資源浪費 近年來，許多醫(yī)院建起了功能齊全、舒適幽雅的現(xiàn)代化病房大樓，大大改善了病人的住院條件，但隨之而來的是醫(yī)院的運行成本大幅提高，工作人員的節(jié)約意識淡漠，長流水、長明燈的現(xiàn)象普遍存在，其結果是醫(yī)院的毛收入逐年增長，但沉淀率卻呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。實行主診醫(yī)師負責制后，核算單元由科室變?yōu)橹髟\組，成本的高低與主診組每一個科室成員的經(jīng)濟利益息息相關，因此，節(jié)約成本成為每個成員的自覺行動，打印紙、化驗單、紗布等一次性耗材浪費現(xiàn)象明顯減少，下班時都會將辦公室的電燈、電腦、空調等用電設備隨手關掉［5］。

4 實行主診醫(yī)師負責制對科室發(fā)展的負面影響

4.1 如何正確處理科主任與主診醫(yī)師的關系問題主診醫(yī)師負責制實施后，主診醫(yī)師的工作責任心明顯增強，對診療組管理也更加盡職，科主任的日常管理作用被弱化?？浦魅蔚男姓f(xié)調作用往往難于發(fā)揮，勢必產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患［6］。

4.2 醫(yī)護之間的配合問題 實施主診醫(yī)師負責制后，固定的醫(yī)護關系被打破，舊的病房管理模式發(fā)生變革。傳統(tǒng)的收住模式被更新，對各級護士的全科護理水平要求更高。因此，加強護理人員培訓和規(guī)范管理至關重要。

4.3 人才培養(yǎng)、科研教學及學科發(fā)展問題 實行主診醫(yī)師負責制后，各診療組人員均由主診與下級醫(yī)師經(jīng)雙向選擇自由組合而成，人員相對固定，導致住院醫(yī)師輪轉困難。與之配套的績效分配方案導致診療組醫(yī)務人員把主要精力投入到臨床醫(yī)療工作中［7］，對教學、科研、學科建設與發(fā)展方面的思考和投入減少，勢必影響醫(yī)院的醫(yī)療技術水平提高。

4.4 績效考核指標的公平性與員工積極性 績效考核與每個診療組、每個醫(yī)務人員的收入直接掛鉤，如何正確評價員工的貢獻與業(yè)績，充分調動各級員工積極性，是每個醫(yī)院在實施主診醫(yī)師負責制過程中都面臨的難題。

［1］姚 偉，石青龍，劉廣東，等.大型綜合性醫(yī)院主診醫(yī)師負責制的組織實施方法［J］.中國醫(yī)院，2010，14(4):4-6.

［2］陳正英，王家玲.從Attending制到病人選擇醫(yī)生制的改革實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2001，21(2):13.

［3］王新利，靳清漢，劉艷麗."四定"績效考評—踐行公立醫(yī)院績效評價改革［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2010，17(4):356-357.

［4］余 波，江學成.主診醫(yī)師負責制對業(yè)務收入增長因素分析［J］.解放軍醫(yī)院管理，2010，17(6):533-534.

［5］王 健.成本核算的做法和思考［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，19(6):25-26.

［6］宋藝斌，吳 劍.基層醫(yī)院實行主診醫(yī)師負責制的改革實踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，(5):51-52.

［7］王 標.主診醫(yī)師負責制的成效與完善［J］.解放軍醫(yī)院管理，2010，17(4):307-308.