汪春暉，楊國(guó)斌，劉玉秀，周凌明，申 萍，干振華，李永昌，孫 偉

(本文編輯:孫軍紅)

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展、高新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)、醫(yī)患雙方價(jià)值取向的多元化、新醫(yī)改政策的出臺(tái)，完善內(nèi)部管理制度已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容［1］。我們采用問卷調(diào)查、查閱資料、對(duì)口交流、電話訪談等多種形式，對(duì)多家三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)進(jìn)行了調(diào)研，以期能為完善醫(yī)院制度建設(shè)提供依據(jù)。

1 醫(yī)院內(nèi)部管理制度的特征和作用

現(xiàn)代醫(yī)院制度包括產(chǎn)權(quán)制度、法人制度、責(zé)任制度，組織領(lǐng)導(dǎo)制度、內(nèi)部管理制度、政府職能定位6個(gè)方面。其中內(nèi)部管理制度是指醫(yī)院制定的以書面形式表達(dá)的并以一定方式公示的非針對(duì)個(gè)別事務(wù)處理的規(guī)范總稱［2］，是醫(yī)院管理的重要手段。根據(jù)管理層次和內(nèi)容可分為二類:核心制度和具體制度。其中核心制度是根據(jù)醫(yī)院文化，醫(yī)院戰(zhàn)略制定的，是原則性的，起著指導(dǎo)和協(xié)調(diào)具體制度的作用，主要體現(xiàn)在行政架構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員守則、獎(jiǎng)懲制度、發(fā)展規(guī)劃等管理?xiàng)l例。而具體制度是指令性的，即明確指示所屬人員應(yīng)采取什么行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，主要體現(xiàn)在各種工作制度和崗位職責(zé)。

醫(yī)院內(nèi)部管理制度，可以調(diào)節(jié)醫(yī)院內(nèi)部的人際關(guān)系、和諧關(guān)系，將醫(yī)院內(nèi)外矛盾降低至最低限度;保障醫(yī)院運(yùn)行的有序化、規(guī)范化，降低醫(yī)療成本;可以通過合理地設(shè)置權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任，使全體醫(yī)務(wù)人員預(yù)測(cè)到自己的行為和努力的后果，激勵(lì)其為醫(yī)院的目標(biāo)和使命努力奮斗［3］。

2 醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)存在的問題

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)各家醫(yī)院均能夠根據(jù)自身需求，制定了一整套內(nèi)部管理制度，涉及醫(yī)院管理的方方面面，是醫(yī)院多年來建設(shè)發(fā)展和有序運(yùn)轉(zhuǎn)的根本保證，但也存在著這樣或那樣的問題和隱患。

2.1 內(nèi)部管理制度缺乏系統(tǒng)性 主要表現(xiàn)為制度由各職能部門按照分工制定，沒有從醫(yī)院整體制度出發(fā)，各類制度之間或新舊制度之間相互重疊、相互沖突、相互矛盾，導(dǎo)致各自為政;制度配套獎(jiǎng)懲措施不合理，要么重罰重懲，要么重利重獎(jiǎng)，衡量尺度不一;對(duì)工作能力軟指標(biāo)和教學(xué)科研硬指標(biāo)價(jià)值取向移位，使醫(yī)院管理偏離應(yīng)有的方面，損害了內(nèi)部管理制度的權(quán)威性。

2.2 內(nèi)部管理制度缺乏開放性 醫(yī)院在不同階段、不同外部形勢(shì)和醫(yī)療法規(guī)政策環(huán)境下，需要采取相應(yīng)的內(nèi)部管理制度［4］。而實(shí)際情況為部分內(nèi)部管理制度沒有及時(shí)根據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)相關(guān)政策法規(guī)的出臺(tái)而更新;隨著新技術(shù)新設(shè)備的引進(jìn)，部分工作制度明顯與實(shí)際工作流程不符，相應(yīng)的崗位職責(zé)與實(shí)際承擔(dān)工作不相適應(yīng)，使醫(yī)院內(nèi)部管理制度的執(zhí)行非常困難。

2.3 內(nèi)部管理制度缺乏適應(yīng)性 主要體現(xiàn)在盲目移植其他醫(yī)院成功的經(jīng)驗(yàn)，沒有體現(xiàn)內(nèi)部管理制度的內(nèi)在性，與醫(yī)院實(shí)際情況部分脫節(jié)，導(dǎo)致“水土不服”;內(nèi)部管理制度制定時(shí)力求細(xì)化到每一個(gè)作業(yè)、每一個(gè)控制點(diǎn)，不允許出現(xiàn)管理“空白”，導(dǎo)致內(nèi)部管理制度可操作性差，繁瑣而復(fù)雜，反而降低了工作效率［5］。

2.4 內(nèi)部管理制度知曉率低 醫(yī)院為規(guī)范某一方面工作，往往下發(fā)配套的“意見、規(guī)定、辦法”等文件，往往涵蓋管理?xiàng)l例、工作制度和崗位職責(zé)等多個(gè)層級(jí)，橫跨行政、醫(yī)療、財(cái)經(jīng)等多個(gè)條塊，查閱規(guī)定時(shí)需整合多個(gè)文件，導(dǎo)致解釋困難;部分醫(yī)院只注重制度的制定和執(zhí)行，忽視對(duì)員工的培訓(xùn)和教育，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不清楚，不了解內(nèi)部管理制度的具體要求，從而被“潛規(guī)則”代替。

2.5 內(nèi)部管理制度忽視病人權(quán)利 各家醫(yī)院內(nèi)部管理制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員所要履行的責(zé)任和義務(wù)都有明確的規(guī)定，但對(duì)病人所具有的權(quán)利，卻提及甚少，使病人的權(quán)利缺少制度的保障，甚至有些規(guī)章制度還侵犯了病人的權(quán)利，沒有體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員與病人之間的服務(wù)與被服務(wù)關(guān)系，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.6 內(nèi)部管理制度監(jiān)督機(jī)制不健全 制度執(zhí)行的監(jiān)督分為內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督為主，外部監(jiān)督為輔［6］。有的醫(yī)院質(zhì)量部門的檢查流于形式，表?yè)P(yáng)多、批評(píng)少，發(fā)現(xiàn)問題多、經(jīng)濟(jì)及行政處罰少，管理失之以軟;有的醫(yī)院執(zhí)行制度時(shí)，“人情關(guān)”難過，制度只對(duì)普通醫(yī)務(wù)人員生效，對(duì)科室領(lǐng)導(dǎo)及高級(jí)職稱人員不敢動(dòng)真格，以致尺度不一，人心不服;有的醫(yī)院機(jī)構(gòu)只有內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，沒有或不敢動(dòng)用外部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的管理問題掩著，導(dǎo)致制度執(zhí)行力較差［7］。

3 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)的對(duì)策

3.1 重視內(nèi)部管理制度的及時(shí)修訂 定期對(duì)各項(xiàng)內(nèi)部管理制度進(jìn)行整理匯總，確認(rèn)各類制度的效力和制約關(guān)系，經(jīng)常審查和修訂醫(yī)院內(nèi)部管理制度。對(duì)仍適應(yīng)形勢(shì)，有保留價(jià)值的制度要保留和堅(jiān)持，定期重申和強(qiáng)調(diào);對(duì)不適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部管理制度，或與新的醫(yī)療政策相違背的內(nèi)部管理制度，應(yīng)堅(jiān)決予以修訂或廢除。

3.2 突出全體醫(yī)務(wù)人員在制度管理中的作用 內(nèi)部管理制度是醫(yī)務(wù)人員在工作中必須遵守的準(zhǔn)則，不應(yīng)是管理者一廂情愿的行為。在制定制度時(shí)，應(yīng)盡量讓更多的醫(yī)務(wù)人員參與，廣泛聽取意見，匯集各方面的經(jīng)驗(yàn)和智慧，建立醫(yī)務(wù)人員參與制度管理的機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員從思想高度認(rèn)可制度。制度建立后，應(yīng)通過宣講、公告、文件、手冊(cè)等形式，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使之知道制度、了解制度、熟悉制度，從而提高制度執(zhí)行力。

3.3 強(qiáng)化以病人為中心的制度建設(shè)理念 充分發(fā)揮醫(yī)院倫理委員會(huì)作用，重大內(nèi)部管理制度應(yīng)當(dāng)提交倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審核，核心制度應(yīng)以解決“看病難、看病貴”為建院導(dǎo)向，具體制度的制定，應(yīng)以方便病人就醫(yī)為首要方向，尊重病人的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)，不斷改進(jìn)服務(wù)品質(zhì)，提高病人滿意度。

3.4 加強(qiáng)內(nèi)部管理制度的監(jiān)督機(jī)制 制度建設(shè)和制度管理的本質(zhì)是行業(yè)自身管理，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展到一定階段后的自身要求，建立制度只是起步，執(zhí)行才是關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)建立起一整套行之有效的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，如醫(yī)務(wù)查房、護(hù)理查房、藥事查房、院感檢查、質(zhì)量抽查等形式，并將考核結(jié)果進(jìn)行公示，與科室、個(gè)人利益掛鉤，獎(jiǎng)懲分明才能推動(dòng)制度的執(zhí)行［8］。合理利用外部監(jiān)督機(jī)制，如行業(yè)評(píng)議、媒體監(jiān)督，病人滿意度調(diào)查等形式，發(fā)現(xiàn)問題，借力整頓，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

［1］黃賢樟.以制度管理為基礎(chǔ) 以人本管理為動(dòng)力 促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2004，14(2):18-24.

［2］陰 暢.企業(yè)規(guī)章制度執(zhí)行不力的根源分析及對(duì)策建議［J］.科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì)，2010，20(12):173-175.

［3］周凌明，汪春暉，徐 幻，等.醫(yī)療不良事件內(nèi)部處理機(jī)制初探［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(1):75-77.

［4］程 芳.民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建議的問題與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，35(2):18-20.

［5］徐利民，范頌杰，劉立偉.推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的實(shí)踐與思考［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(1):78-79.

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［7］趙寧志，寧蘭文，曾學(xué)云，等.醫(yī)院流程管理理論的實(shí)踐應(yīng)用探討［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(5):465-466.

［8］夏蘇建，徐玉東，胡善聯(lián)，等.上海市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r及思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2008，19(5):261-263.