孫寶迪，劉紅梅綜述，聶時(shí)南審校

(本文編輯:黃攸生)

創(chuàng)傷是5～44歲人群的主要死亡原因，大約30%～50%的創(chuàng)傷患者死于創(chuàng)傷大量出血?；颊呤軅鲅髴?yīng)盡量縮短患者受傷到手術(shù)止血的時(shí)間［1］，從出現(xiàn)失血性休克到接受手術(shù)止血的這段時(shí)間，為保證患者組織器官的氧供，液體復(fù)蘇無(wú)疑是重要的治療策略，對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，復(fù)蘇的主要環(huán)節(jié)一是止血，二是維持或恢復(fù)患者的能量供應(yīng)，且復(fù)蘇過(guò)程中有三個(gè)重要的因素:①維持氧氣從肺到組織的運(yùn)輸;②破損血管形成血凝塊;③逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮滲透率并維持血漿膠體滲透壓［2］。但是如果出血未加控制，早期進(jìn)行積極的大量液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致傷口表面靜態(tài)壓力增加、血凝塊移動(dòng)、稀釋凝血因子，從而不利于患者傷口止血并增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［1］。限制性性復(fù)蘇，又稱低壓復(fù)蘇或低容量性復(fù)蘇可以避免早期積極大容量復(fù)蘇導(dǎo)致的再出血及凝血障礙等諸多不良反應(yīng)，又可以維持患者組織器官的最低灌注壓，所以在休克患者治療中的作用逐漸凸顯。本文僅就限制性液體復(fù)蘇的概念及其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用等方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 限制性液體復(fù)蘇概念的提出

首次出現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇的概念是Cannon等［3］1918年發(fā)表在JMAM上的一篇文獻(xiàn)中，Spinella等［4］將其總結(jié)為將血壓控制在正常血壓偏低的范圍，可促使血栓的形成并提供足夠的終末器官組織灌注壓，并指出限制性液體復(fù)蘇的目的是防止血壓升高到一定程度以至于無(wú)效血栓形成及再次出血。也可認(rèn)為其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注，又不至于過(guò)多擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制［5］。隨著失血性休克的治療策略不斷進(jìn)展，限制性液體復(fù)蘇逐漸發(fā)展為“損傷控制復(fù)蘇”(damage control resuscitation，DCR)中一個(gè)不可或缺的組成部分［4，6］。

2 限制性液體復(fù)蘇的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

2.1 復(fù)蘇壓力的確定 有關(guān)確定復(fù)蘇壓力范圍的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)很多，正常哺乳動(dòng)物的平均動(dòng)脈壓(MAP)一般均在70～100 mmHg［7］，雖然實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型及研究目的各有所不同，但研究者均傾向于限制性液體復(fù)蘇的MAP為50～60 mmHg。Yu等［8］通過(guò)制作孕兔非控制性出血休克模型，發(fā)現(xiàn)林格液低壓復(fù)蘇(MAP 60 mmHg)可以降低液體輸注的需求量，提高血細(xì)胞比容，降低血乳酸水平，縮短凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間，且孕兔中位存活時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他組，提示低壓復(fù)蘇的血壓平衡點(diǎn)可能在MAP=60 mmHg左右。Li等［9］通過(guò)模擬脾臟破裂制作非控制出血性休克大鼠模型，研究得出對(duì)于未控制出血的失血性休克大鼠行低壓復(fù)蘇時(shí)將MAP控制在50～60 mmHg可以降低實(shí)驗(yàn)大鼠出血量、復(fù)蘇液體需求量及死亡率，提高存活時(shí)間。

2.2 復(fù)蘇液體的選擇

2.2.1 晶體還是膠體 復(fù)蘇液體的選擇是失血性休克復(fù)蘇中所爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，在限制性液體復(fù)蘇中依然如此，在總的液體復(fù)蘇中，使用晶-膠液體尚未很好解決，故在限制性液體復(fù)蘇的研究較少，有待于進(jìn)一步開展。Friedman等［10］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明液體復(fù)蘇時(shí)采用6%的羥乙基淀粉液比乳酸林格液所需要的液體容量更少，且可以降低乳酸濃度并提高血液攜氧量，單從此次研究結(jié)果來(lái)看可能膠體液更適合于限制性液體復(fù)蘇。但也有研究證明［11］7.2%的高滲晶體液對(duì)失血性休克大鼠的血腦屏障和腦水腫具有保護(hù)作用，同時(shí)7.5%的高滲鹽溶液對(duì)燒傷休克患者具有良好的擴(kuò)容作用［12］。

2.2.2 晶體-膠體混合溶液 目前晶體-膠體的混合液在失血性休克患者的應(yīng)用也逐漸廣泛，并被國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者所接受。一般研究集中于等滲或高滲鹽溶液聯(lián)合6%羥乙基淀粉或右旋糖酐-70。但究竟哪種晶體-膠體液最適用于低壓復(fù)蘇目前尚無(wú)定論。有學(xué)者通過(guò)脾臟破裂致非控制出血性休克大鼠模型［13］，最后發(fā)現(xiàn)用 0.9%NaCl/6% 羥乙基淀粉(HES)進(jìn)行低壓復(fù)蘇，較之不復(fù)蘇延長(zhǎng)了非控制出血性休克大鼠的存活時(shí)間，且不同分子量的HES聯(lián)合等滲鹽水的復(fù)蘇效果不同，HES130和HES200的復(fù)蘇效果要優(yōu)于HES40［14］。但也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明不管是6%或10%的羥乙基淀粉還是右旋糖酐-70，其與7.5%的高滲鹽水混合輸注治療失血性休克時(shí)均有致心律失常的作用，且羥乙基淀粉還會(huì)增加大鼠死亡率［15］。

2.3 限制性液體復(fù)蘇時(shí)間窗 目前對(duì)限制性液體復(fù)蘇的持續(xù)時(shí)間的研究較少，不過(guò)都習(xí)慣將低壓復(fù)蘇時(shí)間控制在60～120 min，但低壓復(fù)蘇的時(shí)間窗控制在多少較為合適目前尚無(wú)定論，最新的研究提示限制性液體復(fù)蘇的持續(xù)時(shí)間最好不超過(guò)90 min［9］。但此次實(shí)驗(yàn)僅是在低壓復(fù)蘇至MAP 50 mmHg的基礎(chǔ)上進(jìn)行，至于在其他MAP基礎(chǔ)上的低壓復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間此次實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有涉及。

2.4 限制性液體復(fù)蘇的機(jī)制 大容量液體復(fù)蘇可造成循環(huán)血液稀釋，并有可能因此造成機(jī)體重要器官的缺血-再灌注損傷，而限制性液體復(fù)蘇所引起的肺腎及小腸組織內(nèi)丙二醛的產(chǎn)生明顯低于大容量復(fù)蘇，且總抗氧化能力較大容量復(fù)蘇明顯提高，提示限制性液體復(fù)蘇的策略并不會(huì)造成嚴(yán)重的缺血-再灌注損傷［13］，這為限制性液體復(fù)蘇策略的推廣提供了支持。目前對(duì)于失血性休克行低壓液體復(fù)蘇時(shí)微循環(huán)障礙的變化研究尚不多見(jiàn)。Cabrales等［16］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，用藻朊酸鹽增稠的小容量羥乙基淀粉液可在不增加血管外周阻力的前提下，提高功能性毛細(xì)血管的密度，并可以促進(jìn)恢復(fù)失血性休克導(dǎo)致的酸堿失衡。通過(guò)增加血漿黏稠度來(lái)恢復(fù)血液流變學(xué)，可促進(jìn)小容量液體復(fù)蘇失血性休克時(shí)微循環(huán)灌注的重建，但文中并沒(méi)有指出血漿黏稠度的最適范圍。

3 限制性液體復(fù)蘇的臨床研究

有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的臨床研究取得快速發(fā)展，并得到美國(guó)及歐洲軍方的大力支持，各國(guó)軍方曾多次就創(chuàng)傷失血性休克的論題展開討論［2，17-20］。根據(jù)在戰(zhàn)場(chǎng)上的急救經(jīng)驗(yàn)，以前的觀點(diǎn)是在發(fā)生創(chuàng)傷性出血休克時(shí)，立即給予積極的大容量液體復(fù)蘇，以保證傷者各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定。復(fù)蘇液體習(xí)慣應(yīng)用等滲晶體，但隨著臨床觀察及試驗(yàn)研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后給予早期積極大量液體復(fù)蘇并不利于傷者的存活率，甚至?xí)?dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［1，21］。Bickell等［22］在20世紀(jì)90年代通過(guò)一項(xiàng)臨床研究，對(duì)比了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇直至手術(shù)止血這2種處置方式在創(chuàng)傷出血性休克患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)延遲復(fù)蘇可以提高傷者的存活率并縮短住院時(shí)間。這項(xiàng)研究是對(duì)以前觀點(diǎn)的極大挑戰(zhàn)，人們開始質(zhì)疑早期大量液體復(fù)蘇的合理性并審視延遲復(fù)蘇及限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷休克患者中的應(yīng)用。但是根據(jù)Curry等［23］對(duì)選取的35篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究所作的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，迄今為止，并沒(méi)有有力的證據(jù)表明任何液體復(fù)蘇措施可以降低創(chuàng)傷失血患者的病死率，學(xué)術(shù)界并沒(méi)有形成統(tǒng)一的意見(jiàn)。

3.1 限制性液體復(fù)蘇適用人群 學(xué)者普遍認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇適用于出血尚未控制，生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷失血患者［2］。創(chuàng)傷類型可以是腹部穿透性損傷、腹部多發(fā)傷及爆炸傷等。歐洲最近出臺(tái)的一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷出血性休克患者的治療指南中建議對(duì)于尚未控制出血的創(chuàng)傷出血休克患者，應(yīng)將心室收縮壓(SBP)控制在80～100 mmHg，但并不適于顱腦損傷的患者［1］。因?yàn)轱B腦損傷患者采用低壓復(fù)蘇可能會(huì)使腦部血流灌注不足致二次腦損傷［24］。而且根據(jù)《PHTLS:Pre～Hospital Trauma Life Support》第七版的戰(zhàn)場(chǎng)傷員護(hù)理指南(TCCC指南)［25］建議，不論傷者是否存在創(chuàng)傷性腦損傷，液體復(fù)蘇均適于出現(xiàn)神志異常且橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)力或消失的出血休克傷者。

3.2 限制性液體復(fù)蘇壓力 雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中建議將復(fù)蘇壓力控制在50～60 mmHg，但此建議并沒(méi)有在臨床研究中廣泛應(yīng)用。有研究表明對(duì)于創(chuàng)傷活動(dòng)性出血休克患者采用低壓復(fù)蘇(SBP 70 mmHg)的策略可能并不會(huì)降低患者院內(nèi)病死率，但研究者同時(shí)也指出由于創(chuàng)傷損傷的異質(zhì)性及觀測(cè)指標(biāo)的不精確性，可能導(dǎo)致了研究結(jié)果有所偏倚［26］。Morrison等［27］對(duì)臨床需要急診手術(shù)的失血性休克90例隨機(jī)分組，一組在術(shù)中接受低壓復(fù)蘇(MAP 50 mmHg)，另一組在術(shù)中接受常壓復(fù)蘇(MAP 65 mmHg)，術(shù)后觀察30 d發(fā)現(xiàn)低壓復(fù)蘇組輸注的液體量比常壓復(fù)蘇組少，且其術(shù)后早期的病死率低，不易形成凝血障礙。Morrison的臨床研究在一定程度上肯定了限制性液體復(fù)蘇的效果，并提示將MAP控制在50 mmHg的低壓復(fù)蘇策略對(duì)于創(chuàng)傷出血休克患者安全有效。而根據(jù)美國(guó)軍方在戰(zhàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇會(huì)議上的建議［20］，收縮壓應(yīng)控制在80～85 mmHg以下。最新的TCCC指南也建議［24］對(duì)于沒(méi)有創(chuàng)傷性腦損傷的傷者，應(yīng)將收縮壓控制在80～90 mmHg，如果懷疑傷者存在創(chuàng)傷性腦損傷，則應(yīng)將收縮壓控制在90 mmHg以上。

3.3 復(fù)蘇液體的選擇 等滲鹽水在失血性休克中有諸多不良反應(yīng)，乳酸林格液由于其可有效的降低高氯性酸中毒等原因成為了軍方推薦使用的晶體復(fù)蘇液。但是目前關(guān)于臨床復(fù)蘇液體的選擇依然有很多爭(zhēng)議，而且對(duì)于限制性液體復(fù)蘇時(shí)復(fù)蘇液體的研究較少。Mc Swain等［25］建議對(duì)于尚未控制出血的創(chuàng)傷失血休克患者，依然要堅(jiān)持TCCC指南制定的復(fù)蘇原則［2］，即對(duì)于尚未止血的創(chuàng)傷出血者，要行限制性液體復(fù)蘇療法。并推薦復(fù)蘇液體為羥乙基淀粉的平衡鹽溶液(Hextend)。但是目前并沒(méi)有大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)于出血性休克患者Hextend更優(yōu)于其他復(fù)蘇液體。

4 展望

限制性液體復(fù)蘇為目前創(chuàng)傷失血性休克提供了一種新的治療策略，雖然目前尚有較多爭(zhēng)議，但在國(guó)內(nèi)外復(fù)蘇策略尚無(wú)關(guān)鍵性進(jìn)展的時(shí)刻，此液體復(fù)蘇策略可能為液體復(fù)蘇發(fā)展提供了一個(gè)方向。且在多項(xiàng)動(dòng)物研究中，限制性液體復(fù)蘇已經(jīng)顯示出減少再出血、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低缺血-再灌注損傷等優(yōu)點(diǎn)，不過(guò)從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用尚有許多問(wèn)題需要解決，未來(lái)限制性液體復(fù)蘇的研究方向應(yīng)著重于復(fù)蘇壓力、復(fù)蘇時(shí)間窗的確定，復(fù)蘇液體的選擇以及復(fù)蘇適合人群等。

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