姚期友

黃疸是膽囊切除術后的重要并發(fā)癥之一，及時分析其原因及正確處理是預防不良預后發(fā)生的關鍵［1］。我院自2005年8月～2011年5月，共診治此類患者3例，現(xiàn)整理報告如下。

臨床資料

膽囊切除術術后黃疸3例中，男2例，女1例，年齡43～68歲，平均51.6歲，術前均行B超檢查，診斷為膽囊結石，膽囊炎，均行膽囊切除術，術后出現(xiàn)黃疸。

結 果

1例膽總管殘余結石中，于術后1周內出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱，于術后3個月復查B超，發(fā)現(xiàn)膽總管結石，經(jīng)內鏡乳頭括約肌切開(EST)后取石治愈。膽囊床毛細膽管漏1例，為術后第3天，有局限性腹膜炎癥狀，伴皮膚鞏膜黃染，行B超引導下穿刺沖洗引流加內鏡下鼻膽管引流(ENBD)，第21天拔除引流管，痊愈出院。1例膽管損傷，行T管引流，術后鞏膜出現(xiàn)輕度黃染，經(jīng)抗感染、護肝、對癥治療，患者痊愈。

討 論

膽囊切除術后出現(xiàn)黃疸與許多因素有關。除常見的損傷性原因外，有一些是非損傷性的。術后黃疸的鑒別和處理有時非常困難，其治療與發(fā)病原因直接相關，有些需要手術治療，有些需要非手術治療。

1.膽囊切除術后黃疸的原因 凡術前無黃疸史的膽囊炎膽結石患者，在膽囊切除術后近期出現(xiàn)黃疸，首先要認真反思是否與手術有關，還是其他因素所致。如能排除其他因素，則應考慮膽管損傷，或遺留結石、炎癥、腫瘤及蛔蟲阻塞所致［2－5］。(1)手術操作所致，手術中易誤傷膽管、遺漏膽管結石或損傷膽囊動脈導致大出血。①膽道損傷，膽囊切除術膽道損傷多為高位損傷，類型有膽管撕裂、完全橫斷、部分橫斷、完全夾閉、部分夾閉和電灼傷等。②血管損傷，因在腹腔鏡下未仔細辨認膽囊動脈或由于操作不當，損傷膽囊動脈而造成出血。③遺漏膽管結石，膽管結石殘留是膽囊切除術后發(fā)生黃疸的主要原因，主要是術前對膽管結石未能確診。術中未采取防范措施擠壓膽囊，手術操作不夠熟練、細致，導致人為地將小結石經(jīng)膽囊管擠入膽總管。手術結束前未仔細檢查，也是導致膽道結石殘留的重要原因。(2)膽囊炎、膽石癥，其癥狀急性發(fā)作亦可出現(xiàn)黃疸。

2.膽囊切除術后黃疸的治療 處理應根據(jù)病變部位、性質、范圍及病人的全身情況綜合考慮，確診及處理越早則預后越好，手術時機和手術效果密切相關，手術的基本原則：①盡可能除去病變。②保證術后膽汁通暢。對于黃疸較深或感染癥狀較重及全身情況不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黃疸消退，感染和炎癥控制，一般情況改善后，再行二期手術徹底治療。但個別病例由于病情嚴重，非手術治療難以奏效，則應緊急手術。

3.術后黃疸的預防 應從各個環(huán)節(jié)上采取相應的防范措施，才能從根本上避免和降低其發(fā)生率。膽管損傷預防的關鍵在于針對術中可能造成損傷的原因采取相應的措施。因此，首先要有高度的責任感和良好的心理素質，絕不能把膽囊切除術當成一般的小手術而掉以輕心，要有扎實的基礎知識和豐富的手術技巧，并嚴格掌握手術適應證：良好的麻醉和充分的顯露亦極為重要。要熟悉肝膽系統(tǒng)的正常解剖及變異關系。特別是膽囊三角區(qū)的所有管道。在未明確其性質之前絕不能隨意鉗夾、結扎或切斷，更不應在近膽管側盲目縫扎。術中首先解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊動脈，并貼近膽囊壁將其結扎離斷，再將膽囊管予以導線牽引，這是避免出血過多，防止結石滑入膽總管的重要步驟。酌情推動和妥善處理嵌頓在膽囊頸的結石，仔細分離粘連于膽管壁的膽囊。必要時采用順逆行聯(lián)合的方法切除膽囊，以及膽囊大部切除術，或放入探條逆行伸入膽囊管予以切除膽囊，可避免損傷膽管。手術困難時可配合術中膽道造影檢查，明確膽道的走行或變異后再行分離結扎，這樣便可避免手術操作的盲目性和危險性。在膽囊切除術中，不要滿足于膽囊病變的診斷和處理，同時還應注意膽系及其周圍有無病變存在。

綜上所述，膽囊切除術術后黃疸的原因很多。術前詳細全面檢查，以明確診斷，操作規(guī)范、熟練的操作技巧是避免發(fā)生此并發(fā)癥的關鍵。術后黃疸一旦發(fā)生，應具體情況具體分析，以期取得術后黃疸的最佳治療效果。

1 保紅平，方登華，高瑞崗，等.膽囊切除術后黃疸的原因及對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4)：233－234.

2 劉志蘇.膽囊切除術后有關問題［J］.臨床外科雜志，2004，12(12)：727－728.

3 胡志前.膽囊切除術后黃疸的預防和治療［J］.肝膽胰外科雜志，2001，1(1)：4－5.

4 范育林，龔仁華，徐正濤，等.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸原因分析［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2)：131－132.

5 馬永，張超，王旺河.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸的分析及處理［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6)：486－487.