黃偉

帶鎖髓內(nèi)釘用于骨折治療是髓內(nèi)釘應(yīng)用的三大進(jìn)展之一，是目前國內(nèi)外骨折治療中最先進(jìn)骨折固定新技術(shù)之一［1］。我科經(jīng)過潛心研究掌握了這項新技術(shù)，并運用于臨床，治愈四肢骨折186例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

從2002年～2012年8月，共收集帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定病例186例，其中，男121例，女65例。年齡最小21歲，最大77歲，以青壯年居多。肱骨4例，股骨108例，脛骨74例。其中有1例雙側(cè)股骨骨折，1例漂浮膝(同則股骨脛骨骨折)。肱骨:新鮮骨折2例，普通鋼板固定失敗2例。股骨:新鮮骨折105例，陳舊性骨折1例，普通鋼板固定術(shù)后斷裂2例。脛骨:新鮮骨折72例，陳舊性骨折2例。致傷原因:交通傷125例，工礦事故53例，摔傷8例。手術(shù)方法:股骨順行髓內(nèi)釘固定96例，逆行髓內(nèi)釘固定6例，γ(伽馬)形髓內(nèi)釘固定6例，脛骨切開髓內(nèi)釘固定50例，閉合髓內(nèi)釘固定24例，肱骨切開髓內(nèi)釘固定4例。

1.術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)骨科手術(shù)準(zhǔn)備

2.手術(shù)方法

(一)股骨骨折

1.股骨順行髓內(nèi)釘固定方法 全麻下，仰臥位。臀部墊高約30°，患肢盡量內(nèi)收，捫清大粗隆，于其近側(cè)做縱行皮膚切口。切開臀大肌筋膜，分開臀大肌，直達(dá)大粗隆。捫清梨狀窩，開槽。沿股骨中線切開顯露股骨，整復(fù)骨折，固定后經(jīng)梨狀窩順序擴髓，置入主釘，安裝定位系統(tǒng)，置入遠(yuǎn)，近端鎖釘。適用于小轉(zhuǎn)子以下至距髓腔遠(yuǎn)端5cm以上的股骨骨折。

2.股骨逆行髓內(nèi)釘固定方法 全麻下，仰臥位。大腿下端S形切口繞膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，顯露股骨，整復(fù)骨折，臨時固定，翻開髕骨顯露股骨髁間窩，開槽，擴髓，置入主釘，安裝定位系統(tǒng)，置入鎖釘。適用于股骨遠(yuǎn)端甚至髁上骨折，合并股骨骨干的骨折。

3.股骨γ(伽馬)形髓內(nèi)釘固定方法 同股骨順行髓內(nèi)釘固定方法。

(二)脛骨骨折

1.脛骨切開髓內(nèi)釘固定方法 全麻術(shù)，仰臥位。屈膝80°～90°，在髕韌帶內(nèi)側(cè)做5cm長切口，在中線髕韌帶后方或偏內(nèi)側(cè)線，用尖錐在脛骨結(jié)節(jié)近端鉆開髓腔并擴打，切開顯露脛骨，整復(fù)骨折，固定后擴髓置入主釘，連接定位系統(tǒng)。置入鎖釘。適用于脛骨粗隆5cm以下至距髓腔遠(yuǎn)端5cm以上的脛骨干骨折。

2.脛骨閉合髓內(nèi)釘固定方法 同脛骨切開髓內(nèi)釘固定方法區(qū)別在于不另做切口切開脛骨，用手力整復(fù)骨折。適用于脛骨骨折移位不明顯者。

(三)肱骨骨折

取自肩峰側(cè)方，自遠(yuǎn)端延伸，繞經(jīng)大結(jié)節(jié)中間的縱行切口。切開三角肌可觸及大結(jié)節(jié)。開槽，入口定于大結(jié)節(jié)頂內(nèi)側(cè)，于上臂切開顯露肱骨，整復(fù)骨折，固定后擴髓，選擇主釘插入，連接定位系統(tǒng)，鎖釘。適于外科頸5cm以下至距髓腔遠(yuǎn)端5cm以上的肱骨干骨折。

術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)骨科處理。手術(shù)后第3天疼痛反應(yīng)消失后，傷口拆線后患者即主動活動，4周后開始負(fù)重。每月攝X線片1次，骨痂生長后逐漸恢復(fù)日常生活工作。

結(jié) 果

隨訪157例中，1例骨折延遲愈合，做動力化后骨折愈合。其余156例均愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。傷口感染1例，經(jīng)處理后骨折愈合。遠(yuǎn)端鎖釘斷裂1例，取出后做動力化骨折愈合。術(shù)中無再骨折。6例鋼板，螺釘斷裂，骨折未愈合，取出原內(nèi)固定后用帶鎖髓內(nèi)釘固定并取髂骨植骨后愈合。全部病例外觀無畸形，均恢復(fù)正常工作生活。

討 論

1.脛骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法有二種［2］，閉合復(fù)位和切開復(fù)位，閉合復(fù)位需要骨科手術(shù)臺及X線影像增強設(shè)備，有明顯優(yōu)點，失血少，感染率低、骨折愈合率高。開放穿釘比閉合穿釘手術(shù)快，不需X線透視幫助，其缺點是損害骨折端血運，手術(shù)失血多，骨折不愈合率高，增加感染機會。

2.靜力型固定適用于:粉碎性骨折或畸形骨折;粉碎性骨折伴骨缺損;動力型固定適用于近端或遠(yuǎn)端骨折及此處骨折的不愈合及延遲愈合。帶鎖髓內(nèi)釘在靜力固定狀態(tài)下抗骨折端縮短，動力固定狀態(tài)下，對骨折端施加有效生物學(xué)應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合［3］。

3.由于生物力學(xué)上的優(yōu)點和閉合復(fù)位時的最小創(chuàng)傷，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折的并發(fā)癥比較少，許多并發(fā)癥是由于技術(shù)不熟練和臨床經(jīng)驗不足所致。

4.帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜〕黾叭〕鰰r間 取釘前提是骨折完全愈合，關(guān)節(jié)活動及行走正常，一般在手術(shù)1年后取釘。

5.帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)的適應(yīng)癥非常廣，在骨折靠近肱骨脛骨兩端及十分嚴(yán)重的粉碎性骨折，骨骺未閉合的兒童骨折，有感染灶的患者以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等均禁忌癥［4］。

6.帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與傳統(tǒng)治療方法比較 帶鎖髓內(nèi)釘較其他內(nèi)固定物堅強、牢固，患肢可以早期活動，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生;擴髓使髓腔擴大，打入直徑較粗、更合適的髓內(nèi)釘，增強髓內(nèi)釘?shù)目箯澇潭?能使肢體力線與長度恢復(fù)和維持［5］。髓內(nèi)釘可通過其自身的微形變性，最大程度的保證力線的準(zhǔn)確，恢復(fù)肢體長度。

總 結(jié)

帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨、肱骨骨折，應(yīng)用范圍廣，骨折愈合率高，固定失敗及感染率低，拔釘后不會發(fā)生再骨折，并可作為普通鋼板固定術(shù)失敗病例補救措施，是一種比較理想的內(nèi)固定方法，且操作并不復(fù)雜，適于在基層醫(yī)院骨科推廣。

1 Wiss DA.Edito rial Comment［J］.Clin Orthop，1986，15(212):2.

2 羅先正，邱貴興.帶鎖髓內(nèi)釘固定［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:24－28.

3 羅先正，張薇.髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)設(shè)計［J］.中華骨科雜志，1997，17(4):272－276.

4 Kessler SB，Hallfeldt KK，Perren SM，et al.The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing［J］.Clin Orthop RelatRes，1986，212:18 －25.

5 Ekeland MSCD，Thoresen，et al.Inter locking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures［J］.Clin Orehop，1988，25(231):205.