陳妹 林秀孟

腦梗死目前已成為威脅人類死亡的三大病因之一，大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，使接受供血部位的腦組織發(fā)生大面積或局限性壞死?1?，本病的病死率、致殘率高，但只要發(fā)現(xiàn)早，治療及時，護(hù)理得當(dāng)，患者可有不同程度的康復(fù)。本文對本院2008年1月至2011年12月收治的82例患者護(hù)理體會報告如下：

資料與方法

1.一般資料：本組82例，男48例，女34例;年齡44～89歲，平均65歲。因出現(xiàn)意識障礙入院確診為急性大面積腦梗死45例，不同程度的偏癱、言語不清起病29例，以頭痛為首發(fā)癥狀確診10例，四肢抽搐起病4例，癲癇起病2例。休息或睡眠狀態(tài)時起病50例，勞動或行走時起病32例。既往有高血壓病病史56例，糖尿病50例，冠心病史30例，腦卒中病史15例。一側(cè)肢體癱瘓36例，四肢癱瘓20例，神志不清8例，吞咽障礙20例。

2.護(hù)理方法

(1)嚴(yán)密觀察病情變化 每例患者均進(jìn)行24小時心電、血氧飽和度監(jiān)測。密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔，如有瞳孔大小不等、頸項(xiàng)強(qiáng)直、躁動不安、頭痛劇烈、頻繁嘔吐、意識障礙加重、脈搏慢、血壓升高等，即有再次出血或者腦疝的可能，做好止血、降顱壓等搶救工作。

(2)基礎(chǔ)護(hù)理 生活護(hù)理：長期臥床的患者每2小時翻身一次，按摩受壓的部位，不同的體位應(yīng)用軟枕給予支持，將各關(guān)節(jié)置于功能位置。給患者創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，病房定時通風(fēng)換氣，保持空氣清新，溫濕度適宜，限制探視次數(shù)減少交叉感染的機(jī)率。對肢體功能障礙的患者，應(yīng)使其理解早期活動的重要性，鼓勵患者從輕微的活動開始練起，逐漸增加其主動運(yùn)動量，此外，還應(yīng)加強(qiáng)患肢按摩等被動運(yùn)動量，改善血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成。做各種活動時注意患者的安全，對躁動患者要做好保護(hù)工作防止墜床和跌碰傷。護(hù)理人員應(yīng)該把呼叫器、小便器、水杯等日常用品放置在方便可取的地方。失語的患者暫時無法用語言表達(dá)自己的想法和需求，應(yīng)指導(dǎo)其使用體語，達(dá)到與護(hù)理人員交流的目的。進(jìn)食護(hù)理：要注意飲食結(jié)構(gòu)合理，合理科學(xué)的飲食可增加抵抗力，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)食低脂、低鹽、高蛋白、高維生素等易消化吸收的食物，例如：瘦肉類、魚類、奶類、水果、蔬菜等。糖尿病患者還應(yīng)注意糖尿病飲食。處于昏迷狀態(tài)以及吞咽障礙嚴(yán)重者需鼻飼，鼻飼時患者要有一個適應(yīng)過程，開始量少，每次注入量不超過200ml，緩慢注入，間隔時間不少于2h，溫度38～40℃為宜，進(jìn)食后頭部抬高30～40°，保持姿勢30～40min以防食物返流。對鼻飼者每日行口腔護(hù)理2次。注意觀察胃管是否固定、通暢。長期留置胃管者應(yīng)兩周更換1次。給清醒患者喂食或飲水取半臥位或頭偏向一側(cè)體位，領(lǐng)下墊毛巾，令其不講話以防誤吸。對吞咽障礙程度較輕的患者，應(yīng)使其了解自己進(jìn)食和保持足夠營養(yǎng)的重要性，鼓勵患者自己進(jìn)食，把食物做成干稀適度的糊狀，并從少量進(jìn)食開始，同時保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)餐后協(xié)助患者漱口，指導(dǎo)患者用吸水管。

(3)心理護(hù)理大面積腦梗死患者多因一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓臥床、失語、生活不能自理或自理能力下降，處處要家人照顧，對生活、治療缺乏信心，存在不同程度的抑郁、焦慮狀態(tài)，不利于疾病的治療和患者的康復(fù)，甚至?xí)又卣T發(fā)軀體疾病，消弱機(jī)體對疾病的抵御能力，延長病程，此時我們應(yīng)重視對患者的心理護(hù)理，充分利用與患者接觸的各種機(jī)會，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其對自身疾病有一個比較正確的認(rèn)識，幫助患者淡化抑郁、消除焦慮、克服恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。

(4)特殊治療藥物的觀察與護(hù)理 治療腦水腫的藥物：甘露醇是治療腦水腫的主要藥物，大量快速靜滴20%甘露醇治療時，可使病灶范圍增大，可適當(dāng)增加利尿劑，以減少心臟前負(fù)荷，保護(hù)心功能，甘露醇還易造成腎功能損害，甚至急性腎功能衰竭，加重腦水腫，所以還應(yīng)特別注意觀察腎功能情況，而尿量是反映腎功能的重要指標(biāo)之一，所以必須準(zhǔn)確記錄尿量，如連續(xù)6h尿量＜20ml/h，且出現(xiàn)肌肝明顯升高，應(yīng)停用甘露醇，改用甘油果糖或利尿劑進(jìn)行脫水治療，必要時行血透，恢復(fù)腎功能?？鼓?、抗血小板聚集藥物：抗凝藥物或抗凝、抗血小板聚集藥物聯(lián)合使用時，在治療的第2～3d，應(yīng)注意觀察患者全身皮膚粘膜有無出血、瘀斑，有無鼻、牙齦出血，有無血尿、黑便以及生命體征的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生匯報，以便醫(yī)生給予及時的處理。同時，由于消化道出血較為常見，加用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑有助于預(yù)防其發(fā)生，減輕出血造成的不良后果，避免更嚴(yán)重的出血發(fā)生。

(5)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 吸入性肺炎和肺炎：腦卒中患者的誤吸率高達(dá)50%。誤吸常見于有意識障礙和吞咽困難患者，即使使用胃管，也可因胃內(nèi)容物返流引起誤吸。為避免返流，采取少量多餐，進(jìn)食時取半坐臥位，進(jìn)食后仍半坐臥位20～30min，且盡量避免進(jìn)食后30min內(nèi)吸痰。此外，在護(hù)理中應(yīng)做到每日兩次徹底的口腔清潔護(hù)理，患者盡可能取側(cè)臥位，取下義齒，定時更換體位，鼓勵咳嗽，及時清除口腔分泌物。

泌尿系統(tǒng)感染：腦卒中患者泌尿系統(tǒng)感染率高達(dá)40%。大面積腦梗死患者存在不同程度的尿失禁和尿潴留。尿失禁者應(yīng)采用紙尿褲或陰莖套導(dǎo)管，不主張反復(fù)導(dǎo)尿法。尿潴留者給留置導(dǎo)尿，并加強(qiáng)尿道口消毒護(hù)理，定期做尿常規(guī)檢查及尿液細(xì)菌培養(yǎng)。感染一經(jīng)確診，應(yīng)用抗生素治療，并進(jìn)行膀胱沖洗。褥瘡：預(yù)防褥瘡的措施是定時翻身，按摩受壓部位，睡氣墊床，氣墊褥充氣50%～70%，充氣太滿易使皮膚受壓。尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔，床單平整，無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖，防灼傷。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：應(yīng)激性潰瘍是大面積腦梗死的患者容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床上可常規(guī)使用抑酸藥物，協(xié)助醫(yī)生做好治療工作。

結(jié) 果

82例中，治愈9例，占10.9%;療效顯著20例，占24.3%;有效31例，占37.8%;無效22例，占26.8%;總有效率73%。

護(hù)理體會

大面積腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜、癥狀重、進(jìn)展快、預(yù)后差，通過本研究，我們認(rèn)為加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者焦慮、恐懼心理，提高患者對治療與護(hù)理的依從性，及時建立靜脈通路，確保其通暢，密切觀察治療藥物可能的不良反應(yīng)并及時處理，規(guī)范日常護(hù)理，預(yù)防常見并發(fā)癥的發(fā)生等護(hù)理措施的實(shí)施，有助于提高大面積腦梗死患者治愈率、提高生活質(zhì)量、減少致殘程度。

1 王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)?M?.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：135－139.