張玉方，王霆，李萇清△

(1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)藥劑科臨床藥學(xué)室，重慶 400020;2.湘北威爾曼制藥股份有限公司，湖南 長(zhǎng)沙 410331)

從抗菌藥物監(jiān)管政策看臨床用藥習(xí)慣的轉(zhuǎn)變

張玉方1，王霆2，李萇清1△

(1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)藥劑科臨床藥學(xué)室，重慶 400020;2.湘北威爾曼制藥股份有限公司，湖南 長(zhǎng)沙 410331)

目的:對(duì)比抗菌藥物專項(xiàng)整治前后的臨床應(yīng)用情況。方法:綜述近年來(lái)抗菌藥物的使用現(xiàn)狀及衛(wèi)生部出臺(tái)的重要監(jiān)管政策，以及專項(xiàng)整治后各地的效果對(duì)比分析。結(jié)果:經(jīng)抗菌藥物專項(xiàng)整治后，各地的抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用情況均得到改善，但還未能達(dá)到整治要求，需進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)施與監(jiān)督。結(jié)論:抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)取得成效，臨床藥師對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理使用責(zé)無(wú)旁貸。

抗菌藥物不合理應(yīng)用;專項(xiàng)整治;成效;臨床藥師

《芝加哥論壇報(bào)》的一篇題為“不衛(wèi)生的醫(yī)院”的專題報(bào)告警告說(shuō):“抗生素的濫用正導(dǎo)致大量耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，它們正以空前的速度從醫(yī)院傳播到社區(qū)?！蹦壳笆澜绺鲊?guó)抗菌藥物濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重，耐藥細(xì)菌肆虐，如不加以控制，人類即將步入后抗生素時(shí)代［1－2］。2011年4月7日世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性”。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)向全社會(huì)發(fā)出“合理使用抗菌藥物，有效遏制細(xì)菌耐藥”的倡議書(shū)，號(hào)召全世界各界攜手抵御耐藥性［3］。

抗菌藥物在治療感染性疾病的同時(shí)，也產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，如破壞人體微生態(tài)平衡，產(chǎn)生耐藥性菌株?？咕幬餅E用現(xiàn)象在我國(guó)異常嚴(yán)重，不僅浪費(fèi)了大量寶貴的醫(yī)療資源，也造成了重大的健康甚至生命損失。所以在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。本文綜述了抗菌藥物在嚴(yán)格監(jiān)管前后臨床應(yīng)用情況，凸顯我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的意義。

1 監(jiān)管前抗菌藥物使用情況

目前，我國(guó)已是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，每年約有8萬(wàn)人死于抗菌藥物濫用。究其原因，除了公共管理不到位(如群眾認(rèn)識(shí)模糊，公共宣傳不到位等)之外，還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理使用抗菌藥物有關(guān)。其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 無(wú)指征盲目使用

非細(xì)菌感染應(yīng)用，如感冒發(fā)燒、扁桃體炎、咽炎、氣管炎等。感冒發(fā)燒患者有90%使用抗菌藥物［4］。這樣不僅使衛(wèi)生資源浪費(fèi)，而且易發(fā)生不良反應(yīng)，產(chǎn)生耐藥性。

1.2 病原學(xué)送檢率低

憑經(jīng)驗(yàn)用藥或驗(yàn)證用藥，有90%使用者用藥前未作病原學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳時(shí)，才進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查［4］;細(xì)菌學(xué)檢查率門(mén)診不超過(guò)10%，住院不超過(guò)20%。

1.3 用藥起點(diǎn)高

對(duì)一般感染使用廣譜、高效、貴重的抗菌藥物;首選第3代頭孢菌素類和酶抑制劑等廣譜高效抗菌藥物比例高;頭孢菌素類品種居首，無(wú)論是金額還是使用頻率均占前10位抗菌藥物的前3位［5］。這既浪費(fèi)資源，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)存在濫用傾向，術(shù)前0.5～2 h不用，術(shù)中不追加，術(shù)后長(zhǎng)期使用，用藥時(shí)間7～8 d［6］;圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素不少于2周。使院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加，產(chǎn)生耐藥性。

1.5 聯(lián)合用藥比例高

注射與口服抗菌藥物聯(lián)用普遍，如阿莫西林和羅紅霉素膠囊合用;快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑聯(lián)用，如阿奇霉素和左氧氟沙星聯(lián)用;抗菌藥物聯(lián)用率高達(dá)78.3%［7］，三聯(lián)及其以上用藥40%易產(chǎn)生不良反應(yīng)，有發(fā)生菌群失調(diào)、二重感染的危險(xiǎn)。

1.6 預(yù)防性用藥較多

預(yù)防性用藥指征不強(qiáng)，預(yù)防性用藥范圍過(guò)大，如各類清潔手術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等［6］;圍術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用率達(dá)100%［8］。

1.7 給藥次數(shù)不合理

時(shí)間依賴性β-內(nèi)酰胺類抗生素每日1次給藥不合理，如頭孢哌酮鈉、頭孢呋辛鈉每日給藥一次;而像半衰期較長(zhǎng)的阿奇霉素本應(yīng)每日一次給藥，卻采用每日兩次靜滴或者口服［9］。這樣不僅使抗菌作用減弱，而且還易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

1.8 靜脈給藥比例高

無(wú)論病情輕重均采用靜脈給藥，如外傷、扭傷、傷口清潔、未作手術(shù)治療者。其后果是易產(chǎn)生不良反應(yīng)及輸液反應(yīng)。

2 主要監(jiān)管政策

從近幾年衛(wèi)生部出臺(tái)的政策看，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，衛(wèi)生部門(mén)可謂不遺余力。早在2004年，衛(wèi)生部就發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［10］，其中涉及到臨床各科部分常見(jiàn)和重要的感染性疾病的抗菌藥物使用原則，并提出了對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理要求。2008年又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，要求進(jìn)一步加強(qiáng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和氟喹諾酮類等抗菌藥物的管理。2009年下發(fā)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［11］。至2011年1月，衛(wèi)生部還發(fā)布了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》［12］，進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。被稱為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物新規(guī)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［13］已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，自2012年8月1日起施行。主要是要求二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立抗感染疾病科、配備抗感染專業(yè)臨床藥師，并成立抗菌藥物管理工作組，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)等。自2011年起，為期三年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)［14］拉開(kāi)了帷幕，專項(xiàng)整治活動(dòng)使抗菌藥物的使用管理更加細(xì)化，如對(duì)抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)品種、門(mén)診和住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物的使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率及使用時(shí)機(jī)、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等均作出了明確的規(guī)定。

3 監(jiān)管后抗菌藥物臨床應(yīng)用變化

自全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，我國(guó)多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按標(biāo)準(zhǔn)加大抗菌藥物監(jiān)管力度，并都取得了一定的成效。

重慶市2011年2季度抗感染藥物的銷售金額占總的藥品銷售額百分比為26.67%。經(jīng)抗菌藥物專項(xiàng)整治后，銷售額明顯下降，2011年4季度占總藥品銷售額的19.33%，下降7%。我院自2011年8月份開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治以來(lái)，在抗菌藥物臨床合理應(yīng)用方面得到了很大的改善。調(diào)查我院2011年3季度至2012年1季度的抗菌藥物使用情況，其改善主要表現(xiàn)在:門(mén)診抗菌藥物使用百分率從43.6%降至20.5%，基本達(dá)標(biāo);住院患者的抗菌藥物使用率從80.3%降至55.5%，達(dá)標(biāo);抗菌藥物治療病原學(xué)檢查率從20.0%提高到45.3%;抗菌藥物使用強(qiáng)度由62.2DDDs/(百人天)降到50.9DDDs/(百人天)。但I(xiàn)類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例始終為100%。

新疆烏魯木齊水磨溝區(qū)人民醫(yī)院在抗菌藥物專項(xiàng)整治工作開(kāi)展后，抗菌藥物的使用時(shí)間、品種、強(qiáng)度、方法等均有明顯改善，但清潔手術(shù)預(yù)防用藥所占百分率沒(méi)有改變;各科抗菌藥物使用率下降，病原學(xué)檢查率提高，喹諾酮類藥物使用率下降;用藥起點(diǎn)較高，廣譜、高價(jià)抗菌藥物使用呈上升趨勢(shì)［15］。新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院采用回顧性的方法查閱2011年7月至2012年1月該院骨科全部手術(shù)病例，共86份，進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果顯示，2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)之后，骨科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物在用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用藥時(shí)間等評(píng)價(jià)指標(biāo)上合理率明顯提高［16］。

廣東省廣州市電白縣人民醫(yī)院［17］對(duì)其2011年1月至6月(專項(xiàng)整治前)和7月至12月(專項(xiàng)整治后)外科3種I類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果顯示:抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治前、后，3種I類切口手術(shù)患者預(yù)防用藥比例分別為94.6%和43.5%，品種選擇合理率分別為74.1%和98.0%，用藥時(shí)機(jī)合理率分別為13.4%和98.1%，療程合理率分別為6.9%和68.9%，沒(méi)有聯(lián)合用藥。廣東省韶關(guān)市婦幼保健院［18］分級(jí)管理后非限制級(jí)抗菌藥物使用率由2010年的33.25%上升為2011年的42.83%，限制級(jí)、特殊使用抗菌藥物使用率分別由2010年的61.18%，5.56%下降為2011年的54.44%，2.72%，其中特殊使用抗菌藥物的用量有了明顯的下降［19］。

四川省內(nèi)江市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)專項(xiàng)整治后，住院患者抗菌藥物使用率、門(mén)診抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度各醫(yī)院均有不同程度的下降;大部分住院患者外科預(yù)防用藥時(shí)間均能控制在術(shù)前30 min～2 h之間;大部分醫(yī)院I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程明顯縮短，由整治前的7～14 d降到了3～6 d，部分病例用藥已達(dá)到了不超過(guò)24 h的規(guī)定要求。住院治療性應(yīng)用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查比例逐漸提高，部分醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到不低于30%的規(guī)定要求［20］。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自開(kāi)展“整治活動(dòng)”以來(lái)，門(mén)診、住院抗菌藥物應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)均比以前有大幅下降，如門(mén)診患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用從160.31元下降至116.40元，下降幅度為27.4%;使用抗菌藥物百分率從46.72%下降至37.63%，但未達(dá)到《整治方案》要求的20%的目標(biāo)要求［21］。

4 思考

從以上抗菌藥物在臨床的應(yīng)用變化來(lái)看，其使用逐漸由以前的不合理甚至是濫用開(kāi)始趨向于合理。毋庸置疑，這與2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師對(duì)“活動(dòng)”的理解和貫徹進(jìn)一步加強(qiáng)有關(guān)。然而在上述衛(wèi)生部各種方案、辦法中，處罰卻僅限于自查自糾、督導(dǎo)檢查、總結(jié)交流這三種方式。而關(guān)于對(duì)涉及亂開(kāi)抗菌藥物醫(yī)生的處罰，何種情形應(yīng)該警告、何種情形應(yīng)該吊銷執(zhí)業(yè)證都沒(méi)有具體的準(zhǔn)繩。在目前超高藥品加成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，這些衛(wèi)生部門(mén)下發(fā)的文件、通知、“活動(dòng)”等的可操作性、可持續(xù)性、可監(jiān)管性仍是值得研究的問(wèn)題［22］。

目前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物合理使用尚缺少一個(gè)監(jiān)督和執(zhí)行的職能機(jī)構(gòu)，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待建立“藥物與治療學(xué)委員會(huì)”來(lái)?yè)?dān)當(dāng)這一監(jiān)督執(zhí)行者的角色。為了跟上醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展步伐，我區(qū)特成立了“重慶市江北區(qū)醫(yī)藥學(xué)會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)專業(yè)委員會(huì)”，充分發(fā)揮藥師的作用，實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，充分保障公眾的健康。特別是抗感染專業(yè)的臨床藥師對(duì)防止抗菌藥物臨床不合理使用責(zé)無(wú)旁貸。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織臨床藥學(xué)講座及臨床合理用藥研討活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)臨床科學(xué)合理使用抗菌藥物的宣傳工作;加強(qiáng)對(duì)特殊人群和特殊抗菌藥物的監(jiān)測(cè)力度;臨床藥師積極配合臨床，開(kāi)展抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究;積極探討不同抗菌藥物治療方案對(duì)同一疾病所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)及效果;運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)其成本－效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，幫助臨床醫(yī)師在臨床決策過(guò)程中合理使用序貫療法，制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案。相信通過(guò)這一系列的藥師參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的措施，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的管理水平和醫(yī)師使用抗菌藥物的專業(yè)技術(shù)水平能得到很大的提高，從而真正達(dá)到抗菌藥物在臨床合理應(yīng)用的目的。

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On habits changing of antibiotics from a supervisory policy

ZHANG Yu-fang1，WANG Ting2，LI Chang-qing1△
(1.Department of Pharmacy，Chongqing Red Cross Hospital，Chongqing 400020，Chongqing;2.Xiangbei Welman Pharmaceutical CO.Ltd.Changsha 410331，Hunan，China)

Objective:To compare the clinical uses of antibiotics pre and post special treatment.MethodsThe actual use of antibiotics and some important supervisory policies unveiled in our country were reviewed，and a comparative analysis of the effects after special treatment with antibiotics was showed.ResultsThe status of irrational use of antibiotics in some hospital were improved after special treatment，but it did not meet the requirements of the Chinese Ministry of Health.Because of this，we must further strengthen the implementation of supervision.ConclusionBetter effects were achieved through special treatment with antibiotics to improve the level of rational use of antibiotics.This is the unavoidable duty of each clinical pharmacist.

Irrational use of antibiotics;Special treatment;Achievement;Clinical pharmacist

1005-3697(2012)06-0534-04

R978

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.003

國(guó)家十二五“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)(2011ZX09201－101－3;2011zx09401－301－4)，重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(2010－2－398)

2012-09-12

張玉方(1982－)，女，重慶萬(wàn)州人，碩士，藥師，主要從事臨床藥理研究。

△通訊作者:李萇清，E-mail:licq117@126.com網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2012-11-1217∶15

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