盧旻鵬，董 靖，王群波，焦春艷，張銘華，杜 維

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.骨科；2.內(nèi)分泌科 402160）

淺析骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題及對(duì)策

盧旻鵬1，董 靖2，王群波1，焦春艷1，張銘華1，杜 維1

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1.骨科；2.內(nèi)分泌科 402160）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將課堂學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要途徑，是醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到醫(yī)生的重要階段［1］。骨科是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，由于骨科臨床教學(xué)內(nèi)容多，實(shí)踐性強(qiáng)，加之實(shí)習(xí)時(shí)間有限，而臨床教學(xué)的目的又不是培養(yǎng)骨科專(zhuān)科醫(yī)生，因而學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)普遍感到困難。如何解決這些問(wèn)題，提高教學(xué)質(zhì)量及醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效率，達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)。結(jié)合本院的實(shí)際情況，本文就目前骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題及如何改善進(jìn)行探討。

1 骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1 帶教老師方面 當(dāng)前，擔(dān)任骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的都是主治醫(yī)師資格以下的一線醫(yī)師，他們肩負(fù)著繁重的臨床及科研任務(wù)，因而對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作往往缺乏足夠的重視，把臨床教學(xué)任務(wù)看成是醫(yī)療科研任務(wù)以外的附加工作，因而教學(xué)意識(shí)淡?。?］；同時(shí)，帶教老師自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)參差不齊，這些都影響著臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.2 學(xué)生方面

1.2.1 骨科臨床思維欠缺 骨科疾病種類(lèi)繁多，臨床表現(xiàn)多變，例如腰痛患者，其原因可能有腰椎間盤(pán)突出癥、脊柱結(jié)核（腫瘤）、椎管狹窄癥等，而五年制本科生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)間都不長(zhǎng)，要求他們對(duì)骨科疾病進(jìn)行縱向、橫向、逆向思考，掌握正確的骨科臨床思維，確有一定的困難。

1.2.2 骨科臨床解剖知識(shí)欠缺 由于骨科是形態(tài)科學(xué)，骨科的解剖知識(shí)貫徹整個(gè)骨科疾病的診療操作，對(duì)解剖學(xué)知識(shí)要求比較高。實(shí)習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的主要是“平面解剖”為主，而骨科解剖是以“立體解剖”為主，要有立體空間想象能力［3］。這對(duì)剛?cè)脶t(yī)院實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)確有一定的困難。

2 如何解決骨科臨床帶教中出現(xiàn)的問(wèn)題

2.1 關(guān)注臨床教師素質(zhì)培養(yǎng)，不斷提升師資力量 臨床帶教老師是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中最基本的因素。重視臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作除了改善辦公教學(xué)的硬件設(shè)備外，尚需注重臨床教學(xué)教師隊(duì)伍素質(zhì)培養(yǎng)，全面提升師資水平。當(dāng)然，在教學(xué)時(shí)間上也要給予充分的保證；也可考慮將臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作與績(jī)效考核、晉升及評(píng)優(yōu)等相互掛鉤，以激發(fā)帶教老師的工作熱情；同時(shí)應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)、考核，使每一個(gè)帶教老師都認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)帶教工作是教學(xué)醫(yī)院中每個(gè)帶教醫(yī)師的本職工作，從根本上提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量與效果［4］。

2.2 加強(qiáng)實(shí)習(xí)同學(xué)解剖知識(shí)的學(xué)習(xí) 對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，骨科臨床解剖知識(shí)掌握的好壞直接影響到實(shí)習(xí)效果。由于骨科所涉及的解剖結(jié)構(gòu)繁多、層次復(fù)雜，實(shí)習(xí)同學(xué)不可能在短期內(nèi)掌握，可選取典型的骨科常見(jiàn)病例，提前通知同學(xué)，督促他們事先預(yù)習(xí)相關(guān)解剖知識(shí)，同時(shí)在帶教過(guò)程中采用提問(wèn)與討論相結(jié)合。如在帶教“腰椎間盤(pán)突出癥”過(guò)程中可以提問(wèn)：腰椎間盤(pán)突出癥患者腰痛癥狀的出現(xiàn)常常早于腿痛癥狀的解剖基礎(chǔ)？直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性的解剖基礎(chǔ)？通過(guò)這些互動(dòng)，不僅可以使同學(xué)熟悉相關(guān)解剖知識(shí)，而且了解了疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，從而更容易理解并牢牢記住。

2.3 加強(qiáng)骨科臨床路徑在實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 隨著骨科各項(xiàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化提出，臨床路徑逐漸成為醫(yī)療工作的標(biāo)準(zhǔn)流程。采用臨床路徑的方法，能顯著提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全［5］。同時(shí)，帶教老師能夠?qū)γ恳粋€(gè)帶教病種進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化帶教，學(xué)生能夠標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)。本院對(duì)骨科常見(jiàn)疾病按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范化診療，直至患者滿(mǎn)意出院。最后，帶教老師和實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)整個(gè)臨床路徑過(guò)程中出現(xiàn)的變異及特殊情況進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，教學(xué)效果滿(mǎn)意。

2.4 重視骨科及相關(guān)輔助科室的基本知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練和培養(yǎng) 在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，很多同學(xué)往往只對(duì)手術(shù)感興趣，而對(duì)臨床病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)等基本知識(shí)不重視。因此，要求學(xué)生端正思想，不要好高騖遠(yuǎn)，要腳踏實(shí)地，練好臨床基本功。影像學(xué)知識(shí)在骨科臨床教學(xué)中非常重要，要重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)同學(xué)的基本閱片能力?？刹捎妹刻煸绮榉看差^讀片和每周1次的專(zhuān)題讀片討論制度，不僅提高了學(xué)生的閱片能力，也進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)骨科典型疾病的理解。

2.5 重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的骨科臨床思維能力 培養(yǎng)正確的臨床思考和判斷能力是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要培養(yǎng)目標(biāo)［6］。骨科疾病種類(lèi)復(fù)雜、繁多，在臨床工作中往往需要全方位考慮，如何培養(yǎng)學(xué)生能夠在患者復(fù)雜的病史中找到相關(guān)病因及可能的診斷、治療及預(yù)后至關(guān)重要［7］。本科室主要采用床旁教學(xué)的方式培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的骨科臨床思維能力。在床旁，由實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史，體格檢查，分析病情，并依據(jù)掌握的第一手材料作出相應(yīng)診斷和預(yù)處理方案；然后帶教老師現(xiàn)場(chǎng)示范問(wèn)診，體格檢查，分析病情，并對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的分析進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，使其對(duì)疾病的機(jī)制有更深一步了解，同時(shí)培養(yǎng)了其分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，即臨床思維能力。

2.6 重視課后的專(zhuān)題講座 受時(shí)間的限制，教學(xué)查房時(shí)帶教老師不可能對(duì)某個(gè)疾病做系統(tǒng)、深入地講解，舉辦專(zhuān)題講座是對(duì)教學(xué)查房的有益補(bǔ)充。通過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)題講座對(duì)骨科典型疾病進(jìn)行總結(jié)，能夠使實(shí)習(xí)同學(xué)復(fù)習(xí)和掌握相關(guān)的基本知識(shí)，了解改疾病的最新治療進(jìn)展［8］。本科室堅(jiān)持每周對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行1次專(zhuān)題講座，采用骨科標(biāo)本示范、圖片、幻燈和視頻資料，通過(guò)這種直觀生動(dòng)的方式，達(dá)到易理解、易掌握的教學(xué)效果，深受實(shí)習(xí)同學(xué)的歡迎。

［1］蒲軍.在新形勢(shì)下提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（8）：1014－1016.

［2］王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.骨科臨床實(shí)習(xí)帶教中的問(wèn)題與思考［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（2）：212－213.

［3］陳遠(yuǎn)明.淺談骨科臨床解剖學(xué)教學(xué)［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，13（1）：118－119.

［4］張勤，倪琴，張室玲，等.新時(shí)期臨床教學(xué)面臨的問(wèn)題與改革對(duì)策［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：430－432.

［5］Lau TW，Leung F，Siu D，et al.Geriatric hip fracture clinical pathway：the Hong Kong experience［J］.Osteoporos Int，2010，21（Suppl 4）：S627－636.

［6］楊沛霖，孫錦艷.淺談教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床實(shí)習(xí)生的管理［J］.甘肅中醫(yī)，2005，18（11）：38－39.

［7］孫保亮.提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的若干思考［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，20（3）：92－93.

［8］蔣堯傳，楊麗莎，歐維琳，等.加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)的探討［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2005，18（3）：467－469.

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10.3969/j.issn.1671－8348.2012.23.045

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1671－8348（2012）23－2448－02

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