馬蔚姝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院，天津，300073）

從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)、勞保醫(yī)療到現(xiàn)階段覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建立，我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策經(jīng)歷了由缺乏控制到以需方控制為主，再到以供方控制為主，兼顧需方的歷程。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，針對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策框架已經(jīng)形成。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的費(fèi)用控制政策體系

隨著包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建立，現(xiàn)階段覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系已經(jīng)形成，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策體系基本建立，控制重點(diǎn)以供方控制為主，兼顧需方。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制政策

需方由于存在醫(yī)療服務(wù)的剛性需求，在缺乏制約的情況下，容易過度使用醫(yī)療服務(wù)和出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，引起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲。因此針對需方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策可以增強(qiáng)需方的費(fèi)用意識，促使其合理使用醫(yī)療服務(wù)。

1.費(fèi)用分擔(dān)

費(fèi)用分擔(dān)方式包括起付線、按比例分擔(dān)、封頂線。費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制使醫(yī)療消費(fèi)與個(gè)人支出建立了有機(jī)聯(lián)系，發(fā)揮了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的杠桿作用，促使醫(yī)療服務(wù)需方減少不合理和不必要的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，并有利于引導(dǎo)需方到費(fèi)用比較低廉的基層醫(yī)院就醫(yī)和采用費(fèi)用比較低廉的服務(wù)項(xiàng)目。

2.確定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度對參保人員在藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施方面的報(bào)銷范圍給予了規(guī)定。對于納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的給予全部或部分報(bào)銷，未納入的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。此外一些統(tǒng)籌地區(qū)還對病程較長，適合于非住院連續(xù)治療或在院外長期服藥，而且醫(yī)療費(fèi)用較高的一些門診特殊病種，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)納入社會(huì)統(tǒng)籌基金予以支付。

3.加強(qiáng)健康管理

把健康體檢項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，從政策上引導(dǎo)參保人員主動(dòng)進(jìn)行健康體檢，提高社會(huì)的健康水平，既可以避免患病以后更大的身體痛苦，也有利于減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。如在《江蘇省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》中首次把健康體檢項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)門診結(jié)付范圍，以鼓勵(lì)人們進(jìn)行健康體檢。

4.針對需方的激勵(lì)與處罰政策

對于年內(nèi)未就醫(yī)或少就醫(yī)積累較多者，可獲得適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)需方節(jié)約資源。如鎮(zhèn)江市對于個(gè)人賬戶積累較多者通過助保、助醫(yī)、個(gè)人支付、家庭賬戶和健康維護(hù)等的功能拓展進(jìn)行激勵(lì)；對于參保人員違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成醫(yī)?；饟p失和浪費(fèi)的加大處罰力度。如天津市規(guī)定對違規(guī)的參保人員責(zé)令其停止違規(guī)行為，并將其納入不誠信名單管理，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，依法追回違規(guī)騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，甚至停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)供方的費(fèi)用控制政策

由于醫(yī)患之間的信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、壟斷性，在醫(yī)療服務(wù)市場上醫(yī)療服務(wù)提供方占主導(dǎo)地位，需方行為在很大程度上受到醫(yī)療服務(wù)提供方的引導(dǎo)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策以供方控制為主，具體包括如下內(nèi)容：

1.采用合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對影響醫(yī)療服務(wù)供方的行為、醫(yī)療資源配置以及費(fèi)用控制具有重要的制約和導(dǎo)向作用。不同的支付方式各有利弊，在費(fèi)用控制效果、服務(wù)質(zhì)量好壞及管理難易程度上有所不同。目前在我國各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)踐中，一般門診費(fèi)用結(jié)算基本都采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，住院費(fèi)用結(jié)算占主導(dǎo)地位的是總額控制下的按住院人次定額付費(fèi)，第三種是總額控制下的按病種付費(fèi)。絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取了復(fù)合式的支付方式。

2.控制藥品價(jià)格。在與需方藥品費(fèi)用分擔(dān)的同時(shí)，還通過相應(yīng)政策對藥品價(jià)格進(jìn)行了嚴(yán)格控制，包括宏觀調(diào)控降低藥品價(jià)格，通過集中招標(biāo)采購限定藥品價(jià)格，在社區(qū)實(shí)行藥品零差率政策等。

3.加強(qiáng)對供方的管理和監(jiān)督。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理制度，通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，對醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量和效率進(jìn)行管理和控制。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策存在的問題

盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策框架已經(jīng)形成，但現(xiàn)行政策在實(shí)際運(yùn)行中仍暴露出許多問題。

（一）需方控費(fèi)政策中存在的問題

需方控費(fèi)政策主要是為了防止在醫(yī)療服務(wù)的剛性需求下，需方過度使用醫(yī)療服務(wù)以及道德風(fēng)險(xiǎn)情形的產(chǎn)生［1］，但不應(yīng)當(dāng)抑制患者正常的醫(yī)療消費(fèi)需求。實(shí)際中我國需方控費(fèi)政策暴露出個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重、忽略公平性、調(diào)節(jié)機(jī)制不明顯等一些問題。

1.個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重

個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例雖然能夠有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長，但還需考慮參保人員的基本醫(yī)療權(quán)利，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重則可能影響正常的醫(yī)療需求。世界衛(wèi)生組織提出，一個(gè)國家的個(gè)人衛(wèi)生支付比重降到15%-20%才能夠基本解決因病致貧和因病返貧。而我國在2001年的時(shí)候，全國平均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)個(gè)人支付占到了60%。盡管經(jīng)過十年改革，2010年下降到了35.5%，但患者正常的醫(yī)療需求仍然受到抑制。

2.公平與效率問題

在制定合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的過程中需要正確處理公平和效率之間的矛盾，對不同經(jīng)濟(jì)收入狀況人群而言，中高收入人群醫(yī)療需求價(jià)格彈性較小，而對低收入人群來說醫(yī)療需求是有價(jià)格彈性的，因貧不能治病的現(xiàn)象大量存在，不論是按固定金額還是按一定比例進(jìn)行費(fèi)用分擔(dān)，都將對低收入人群的健康造成負(fù)面影響；對于不同年齡層而言，老年人與青年人相比，醫(yī)療保健需求更大，收入更低，價(jià)格彈性更大，費(fèi)用分擔(dān)可能導(dǎo)致其降低醫(yī)療服務(wù)的利用，影響其獲得必要的醫(yī)療服務(wù)；不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間，有的需求價(jià)格彈性較大，如門診掛號、處方、藥品、輔助治療等，有的需求價(jià)格彈性較小，如住院醫(yī)療以及門急診大病等［2］。因此，應(yīng)當(dāng)針對不同年齡層、不同經(jīng)濟(jì)收入狀況人群、不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采取多元化、復(fù)合化的費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。

3.調(diào)節(jié)機(jī)制不明顯

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策中報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)在一、二、三級醫(yī)院間區(qū)別不大，未對患者的就醫(yī)意向產(chǎn)生明顯的影響，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，患者看病難的情況沒有得到改變。應(yīng)當(dāng)使不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的區(qū)別更加明顯，運(yùn)用價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)患者流向，實(shí)現(xiàn)合理分流，這樣既可以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，也減輕了綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的壓力，還緩解了患者看病難的問題。

4.預(yù)防保健機(jī)制缺乏

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保人員患有疾病以后通過醫(yī)療保險(xiǎn)對其進(jìn)行病后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這樣不僅患者要承受巨大的生理和心理痛苦，而且也給醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)向前延伸與預(yù)防保健結(jié)合以后，則既有利于減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，也有利于實(shí)現(xiàn)全民健康的最終目標(biāo)。

5.針對需方的監(jiān)督處罰力度不足

現(xiàn)行政策對不依法參保繳費(fèi)、以非法手段騙取社?；鸬男袨?，雖然行政處罰手段規(guī)定很多，但在實(shí)際中需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)和街道居委會(huì)等有關(guān)方面的配合［3］。由于沒有法定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，落實(shí)困難，刑事與行政處罰上的力度不夠，給社會(huì)帶來負(fù)面影響，使違規(guī)欺詐者的違規(guī)成本很低，不足以起到震懾作用。

（二）供方控費(fèi)政策中存在的問題

在供方控費(fèi)政策上我國進(jìn)行了長期深入的探索和實(shí)踐，但由于我國的情況復(fù)雜以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善，供方控費(fèi)政策仍存在以下問題：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法尚不完善

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理是基本醫(yī)療保險(xiǎn)中最重要的基礎(chǔ)管理，科學(xué)合理的費(fèi)用結(jié)算辦法，能夠規(guī)范醫(yī)、患、保、藥各方的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和行為，保障參保人員獲得有效的醫(yī)療服務(wù)。但目前的結(jié)算管理辦法在許多方面尚不完善。

（1）支付方式與標(biāo)準(zhǔn)比較簡單

支付方式與標(biāo)準(zhǔn)比較簡單突出地表現(xiàn)在總額預(yù)算制和按病種付費(fèi)上。總額預(yù)算制方面，指標(biāo)的確定本應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)院服務(wù)地區(qū)人口密度、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院設(shè)備和設(shè)施情況、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、上年度預(yù)算執(zhí)行情況以及通貨膨脹等諸多因素，但一些地方往往主要依據(jù)過往三年實(shí)際費(fèi)用的平均成本，支付標(biāo)準(zhǔn)測算不夠科學(xué)合理，造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿［4］；按病種付費(fèi)方面，尚未形成科學(xué)規(guī)范的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)地方采用的只是用于特定病種的單病種付費(fèi)，排除了復(fù)雜病情的情況。這樣雖然便于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算管理，但也容易造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉疑難重癥患者、分解住院等不規(guī)范行為。

（2）門診費(fèi)用結(jié)算管理尚不成熟

由于門診費(fèi)用面廣量大，并且其合理檢查、合理治療、合理用藥標(biāo)準(zhǔn)難以確定，門診費(fèi)用管理難度較大。大部分統(tǒng)籌地區(qū)在門診費(fèi)用支付上僅將部分門診特殊病種納入統(tǒng)籌，普通門診費(fèi)用則主要靠個(gè)人賬戶承擔(dān)，從需方自我控制，并且門診費(fèi)用支付方式多采用最為傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)制，門診費(fèi)用支付管理尚不成熟。

（3）結(jié)算管理信息技術(shù)基礎(chǔ)薄弱

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理涉及人員多，數(shù)據(jù)量大，計(jì)算復(fù)雜，聯(lián)網(wǎng)環(huán)節(jié)多，必須借助于現(xiàn)代信息技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控。目前盡管絕大多數(shù)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息的全過程管理，不少地區(qū)也推進(jìn)了信息系統(tǒng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的使用［5］，但僅部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了持卡就醫(yī)，以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)仍需進(jìn)一步深化。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭不充分

在我國醫(yī)療服務(wù)市場上基本以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，本身就具有較強(qiáng)的壟斷性。在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生部門主管的公立大型綜合醫(yī)院多，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)少。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)資格管理的準(zhǔn)入規(guī)制，進(jìn)一步在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間設(shè)置了進(jìn)入障礙，使原本在醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)等方面具有大量有優(yōu)勢的大醫(yī)院壟斷性更強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏實(shí)質(zhì)性的競爭，加之地理位置的限制，患者自由選擇的余地更小。

3.針對供方的監(jiān)督處罰力度不足

由于醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員和條件的限制決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督作用是非常有限的。并且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)供方的管理是通過定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行的，但協(xié)議管理是一種平面式的綜合管理，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有行政執(zhí)法權(quán)，需要衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等其他相關(guān)職能部門的執(zhí)法支持，工作協(xié)調(diào)難度大，執(zhí)法難以落實(shí)［6］。加之對于違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的暫?；蛉∠?，將對服務(wù)半徑內(nèi)居民正常就醫(yī)造成較大影響，因此對于違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門也很少會(huì)撤消其定點(diǎn)資格，這樣就導(dǎo)致違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法退出，監(jiān)督處罰效果大打折扣。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策的完善

（一）針對醫(yī)療服務(wù)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策的完善

針對需方可以通過完善費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)需方費(fèi)用意識，加大激勵(lì)和處罰力度等，促使其合理使用醫(yī)療服務(wù)。

1.完善費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制

費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制應(yīng)有利于引導(dǎo)需方到費(fèi)用比較低廉的基層醫(yī)院就醫(yī)和采用費(fèi)用比較低廉的服務(wù)項(xiàng)目。一方面應(yīng)當(dāng)針對不同年齡層、不同經(jīng)濟(jì)收入狀況人群、不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采取多元化、復(fù)合化的費(fèi)用分擔(dān)方式，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性［7］；另一方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院級別、住院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額分段設(shè)計(jì)自付比例，使分擔(dān)機(jī)制更加科學(xué)，不僅抑制需方的過度需求，而且建立針對需方的調(diào)節(jié)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員注重預(yù)防保健，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流動(dòng)，提高衛(wèi)生資源配置效率，同時(shí)有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.加大激勵(lì)和處罰力度

應(yīng)當(dāng)在加強(qiáng)監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大激勵(lì)和懲罰力度。如對于積累較多者可通過助保、助醫(yī)、個(gè)人支付、家庭賬戶和健康維護(hù)等拓展功能進(jìn)行激勵(lì)，以鼓勵(lì)需方節(jié)約資源；對于參保人員違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成醫(yī)?；饟p失和浪費(fèi)的加大處罰力度，將其納入不誠信名單管理，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，情節(jié)嚴(yán)重的，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）針對醫(yī)療服務(wù)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策的完善

與單個(gè)參保人相比，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方購買者擁有更強(qiáng)的信息優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢，可以通過談判、結(jié)算、考核評價(jià)等方式促使醫(yī)療服務(wù)提供者適度讓利，影響和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供者行為。

1.形成醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)管理體系

通過建立包括結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付總額、次均統(tǒng)籌支付、床日費(fèi)用、平均住院日、次均個(gè)人負(fù)擔(dān)、醫(yī)用耗材的使用管理等一系列量化控制指標(biāo)，一方面約束醫(yī)療服務(wù)提供者提供過度服務(wù)的傾向，另一方面避免醫(yī)療服務(wù)提供者為了控制成本而采取減少服務(wù)量、拒收病人等降低服務(wù)質(zhì)量的做法。并將指標(biāo)具體內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議中，以此強(qiáng)化考核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的進(jìn)入和退出機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

2.建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方的談判機(jī)制

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步推進(jìn)以及覆蓋面的進(jìn)一步提高，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以集體購買的方式具有了更強(qiáng)的與醫(yī)療服務(wù)供方談判的實(shí)力。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為談判主體，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)院管理、結(jié)算付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、參保人員就醫(yī)管理等方面，與藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)就零售藥店管理、藥品價(jià)格等方面進(jìn)行談判［8］。

3.探索針對供方多元化、復(fù)合式的支付方式

合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對影響醫(yī)療服務(wù)供方的行為，醫(yī)療資源配置以及費(fèi)用控制具有重要的制約和導(dǎo)向作用。需要在現(xiàn)有管理?xiàng)l件下，進(jìn)一步探索科學(xué)規(guī)范、適合本地特點(diǎn)的總額預(yù)付制下的復(fù)合支付方式，科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)［9］。在此基礎(chǔ)上，在一些條件比較成熟的地區(qū)，選擇某些比較常見或易于歸類的病種進(jìn)行DRGs試點(diǎn)。通過設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的支付方式引導(dǎo)供方對醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，激勵(lì)其節(jié)約成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.以科學(xué)的考核評價(jià)機(jī)制促使供方有序競爭

可以依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)管理體系，建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度，以考核結(jié)果及信用等級為依據(jù)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對于服務(wù)質(zhì)量好、行為規(guī)范、記錄良好的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限等激勵(lì)措施；對于服務(wù)不規(guī)范，患者不滿意的定點(diǎn)單位，則采取降低其信用等級，加大檢查力度等措施，甚至取消其定點(diǎn)資格。

5.創(chuàng)新監(jiān)督方式，提高監(jiān)督效果

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)對違規(guī)對象進(jìn)行調(diào)查處理；另一方面也可以通過組建醫(yī)療保險(xiǎn)專家組對醫(yī)療服務(wù)供方的不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為進(jìn)行監(jiān)督。

［1］ 袁敏.我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的對策研究［D］.上海：華東師范大學(xué)，2007.

［2］ 李長平，等.基于“三方四體”的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制策略研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（10）：751-752.

［3］ 丁繼紅，朱銘來.試論我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療費(fèi)用增長的有效控制［J］.南開經(jīng)濟(jì)研究，2004（4）：96-99.

［4］ 梁春賢.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式問題的探討［J］.財(cái)政研究，2007（8）：71-73.

［5］ 趙新棟.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問題、原因與應(yīng)對策略分析［J］.勞動(dòng)保障世界，2011（12）：41-44.

［6］ 王曉屏，等.醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級制度費(fèi)用控制效果分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008（9）：27-29.

［7］ 王曉燕.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用合理分擔(dān)的理論與實(shí)證研究［J］.江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006（6）：42-46.

［8］ 徐偉.國際經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示［J］.世界經(jīng)濟(jì)與政治論壇，2010（2）：162-172.

［9］ 方鵬騫，張祿生，董四平.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制策略研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（5）：313-314.