○ 彭小芳

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011）

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療市場由賣方市場轉(zhuǎn)向買方市場，醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的逐漸減少將使醫(yī)院面臨生死存亡的考驗。而醫(yī)療保險履蓋面的急劇擴(kuò)大，又引起醫(yī)療需求的“井噴”，機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。為了抓住機(jī)遇，將醫(yī)院做強(qiáng)做大，各醫(yī)院的基本建設(shè)規(guī)?？焖贁U(kuò)張，基本建設(shè)項目數(shù)量劇增，資金流量很大，專業(yè)性很強(qiáng)?，F(xiàn)有的基建項目管理模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新時代的需求。如何加強(qiáng)對醫(yī)院基本建設(shè)項目工程的管理、提高基本建設(shè)項目工程的經(jīng)濟(jì)效益已成了各醫(yī)院急需解決的問題。

一、醫(yī)院基本建設(shè)管理中存在的問題及成因

1、對基本建設(shè)的管理工作重視不夠，內(nèi)部控制制度不完善

過去，醫(yī)院的醫(yī)療大樓建設(shè)大多是由國家無償撥入資金，醫(yī)院只負(fù)責(zé)一些簡單的維修，所需的資金不多，專業(yè)性要求也不高。因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對基本建設(shè)的管理工作不夠重視，管理不到位，沒有建立起完善的內(nèi)部控制制度，監(jiān)督不力，賞罰不明。導(dǎo)致基建管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，疏于防范，容易被不良施工隊混水摸魚，抬高工程造價，給醫(yī)院造成重大損失。

2、成本意識淡薄，盲目立項，不注重基本建設(shè)項目的效益性

醫(yī)院既是一個獨立核算的經(jīng)濟(jì)實體，也是一個福利性的事業(yè)單位，國家對其實行的是差額預(yù)算管理，每年都可以按慣例得到一筆正常的差額預(yù)算撥款。對于其重大的基本建設(shè)項目通常也會獲得相當(dāng)部分的財政專項撥款，這使得醫(yī)院管理者缺乏經(jīng)營的風(fēng)險意識。加上醫(yī)院的成本核算均未將房屋的折舊列進(jìn)成本核算范圍，導(dǎo)致醫(yī)院上下成本意識淡薄，盲目立項，搶病房，爭裝修，不注重基本建設(shè)項目的效益性。在工程項目立項前，沒有經(jīng)過周密的調(diào)查研究、嚴(yán)格的成本收入測算、全面的可行性分析，項目投資建議書內(nèi)容不實，主觀隨意性很大。為了搶占先機(jī)，分享醫(yī)療保險改革的成就，部分項目，龍其是舊病房改造更新項目，未經(jīng)相關(guān)部門集體討論就匆忙上馬，邊立項、邊設(shè)計、邊施工的“三邊”工程時有發(fā)生，導(dǎo)致項目失控，費(fèi)用大增。如在項目立項時，只考慮醫(yī)務(wù)人員的工作需求，忽視了消防、水電等的配套改造，尤其是醫(yī)院的感控要求，導(dǎo)致工程峻工驗收不合格，必須重新進(jìn)行整改，甚至于推倒重來，給醫(yī)院造成重大損失，嚴(yán)重浪費(fèi)了國家的公共衛(wèi)生資源。

3、不重視基本建設(shè)項目的設(shè)計管理工作，導(dǎo)致設(shè)計方案質(zhì)量欠佳，項目的規(guī)模失控

設(shè)計費(fèi)相對整個基本建設(shè)工程來說，是很小的一部分，而且專業(yè)性很強(qiáng)。因此大多數(shù)醫(yī)院對建設(shè)項目的設(shè)計管理工作并不重視，沒有建立相應(yīng)的管理制度。這導(dǎo)致一些設(shè)計公司在進(jìn)行工程項目設(shè)計時沒有責(zé)任感，設(shè)計很隨意，設(shè)計方案質(zhì)量欠佳，問題很多：對建設(shè)項目的現(xiàn)場不熟悉，設(shè)計圖與項目的現(xiàn)場不一致，尤其是外地的設(shè)計公司這個問題普遍存在；考慮的內(nèi)容不全面，只考慮到項目的美觀，忘記了實際施工的場地限制；水電等配套設(shè)施裝機(jī)容量與項目實際需求不符等等；更有甚者，干脆直接借用別的工程的設(shè)計方案來應(yīng)付。設(shè)計方案不優(yōu)化，必然會引起一大堆的現(xiàn)場簽證，無法控制項目的規(guī)模。

4、招投標(biāo)制度不健全，運(yùn)作不規(guī)范

目前，醫(yī)院的基建工程招投標(biāo)制度制訂得比較粗，只有針對基本建設(shè)項目整個項目的招投標(biāo)制度，沒有針對基本建設(shè)各個環(huán)節(jié)設(shè)立的招投標(biāo)制度及實施細(xì)則，而基建項目實際的招投標(biāo)工作是按基本建設(shè)各個環(huán)節(jié)進(jìn)行的，每個環(huán)節(jié)的招標(biāo)內(nèi)容和要求都不一樣，導(dǎo)致醫(yī)院對建設(shè)項目的招投標(biāo)工作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)作不規(guī)范。加上獎懲條例的缺失，投標(biāo)方缺乏責(zé)任心，有的工程項目競標(biāo)書的清單價格前后不一，漏項較多，甚至連施工組織方案也沒有。從而導(dǎo)致招投標(biāo)效果不佳，達(dá)不到降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。另外，由于基本建設(shè)項目的勘探、設(shè)計、監(jiān)理等占總投資比例較少，相當(dāng)多醫(yī)院未將其列入招投標(biāo)的范圍。

5、合同協(xié)議簽訂不規(guī)范

合同協(xié)議簽訂比較隨意。有的是邊施工邊簽合同；有的則未經(jīng)認(rèn)真復(fù)核，即簽字了事。導(dǎo)致合同內(nèi)容不全，工程的進(jìn)度、質(zhì)量、結(jié)算方式不明確，雙方的權(quán)利和義務(wù)不對等，甚至合同與招標(biāo)結(jié)果不一致等問題時有發(fā)生。不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮贤瑓f(xié)議簽訂不僅達(dá)不到約束對方的行為的目的，反而會引起結(jié)算時糾紛不斷，對己不利。

6、工程管理松懈，工程監(jiān)理監(jiān)控不力

對于投資規(guī)模較大的基建工程，醫(yī)院一般委托監(jiān)理單位進(jìn)行施工管理。但由于醫(yī)院對監(jiān)理單位監(jiān)督不到位，沒有健全的規(guī)章制度來對相應(yīng)的工程管理人員進(jìn)行約束和控制，導(dǎo)致有些工程的監(jiān)理人員沒有責(zé)任心，不認(rèn)真履行其工作職責(zé)：對進(jìn)場的建筑材料不進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的審核；隱蔽工程沒有記錄或記錄不全；對施工的質(zhì)量漠不關(guān)心，以至于有的工程尚未竣工驗收就已出現(xiàn)質(zhì)量問題；對施工方的要求有求必應(yīng)，隨意簽發(fā)變更簽證，有的竟然是合同上已包含的項目，施工方只不過是將其分解出來而矣，也照簽不誤。導(dǎo)致施工管理混亂，工程監(jiān)理形同虛設(shè)，發(fā)揮不了工程監(jiān)理應(yīng)有的作用。

7、對外部審計監(jiān)控不力，導(dǎo)致工程價格虛高

一方面部分醫(yī)院的基建工程完工后，一般全權(quán)由外部審計負(fù)責(zé)審核，醫(yī)院對其審核情況不再過問，也沒有相應(yīng)的管理措施制約外部審計的審計行為；另一方面醫(yī)院的基建工程由于工期長、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、簽證很多等原因造成外部審計在短時間內(nèi)很難對其審計的工程項目有一個詳盡的了解，隱蔽工程更是如此，對合同外的建筑材料進(jìn)行充分的市場調(diào)查也很難做到，尤其是施工方所采用的合同外的建筑材料大多在本市沒有進(jìn)行銷售時，難度更大，但這種情況往往普遍存在。兩方面原因?qū)е铝艘徊糠植回?fù)責(zé)任的外部審計為了趕速度，馬虎了事，沒有對工程進(jìn)行深入的調(diào)查研究，只憑有關(guān)簽證和施工方的竣工圖，有時也到現(xiàn)場去抽查一下，即出具審計報告，只要施工方?jīng)]有意見即可。沒有正確地履行其公正、公平的審計職責(zé)，計算出來的工程價格虛高。

二、改進(jìn)基本建設(shè)管理的對策

1、領(lǐng)導(dǎo)重視，落實經(jīng)濟(jì)責(zé)任制

首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須清醒地認(rèn)識到加強(qiáng)對基本建設(shè)項目的管理已迫在眉捷，充分重視和促進(jìn)基本建設(shè)管理工作的開展。建立和健全基建工程的內(nèi)部控制制度，落實經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，明確每個科室、每一個崗位的工作職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，充分調(diào)動工程管理人員的管理積極性，堵塞管理上的漏洞，減少不必要的損失。

2、增強(qiáng)成本意識，實行全成本核算責(zé)任制，提高基本建設(shè)項目的經(jīng)濟(jì)效益

嚴(yán)格執(zhí)行基建項目立項的報批規(guī)定，在工程項目立項前必須進(jìn)行周密的調(diào)查研究，嚴(yán)格成本收入測算，全面進(jìn)行可行性分析，編制出內(nèi)容詳實、方案可行的項目投資建議書，并經(jīng)相關(guān)部門集體討論后方可進(jìn)行立項。實行全成本核算，將房屋建造和裝修的費(fèi)用以折舊的形式列進(jìn)醫(yī)療成本范疇，并落實成本核算責(zé)任制，按“誰受益，誰承擔(dān)”的原則將房屋建筑物的成本以折舊的形式分?jǐn)偟匠杀究剖遥⑴c績效考核結(jié)合在一起。促使醫(yī)院上下增強(qiáng)成本意識，從源頭上解決醫(yī)院盲目立項、不注重基本建設(shè)項目效益性的問題，提高基本建設(shè)項目的經(jīng)濟(jì)效益。

3、加強(qiáng)對基本建設(shè)項目設(shè)計的管理工作，控制基本建設(shè)項目的投資費(fèi)用

據(jù)統(tǒng)計，1%的設(shè)計成本將控制住75%的基本建設(shè)項目的投資費(fèi)用。因此要加強(qiáng)對基本建設(shè)項目設(shè)計的管理工作，強(qiáng)化對設(shè)計方的資質(zhì)審查，尤其要注意對外地設(shè)計機(jī)構(gòu)的調(diào)研，以確保設(shè)計方案的優(yōu)質(zhì)和可行。同時將經(jīng)濟(jì)責(zé)任制列入設(shè)計合同的范圍，并明確實施規(guī)則。節(jié)約的，按節(jié)約比例獎勵；引起重大損失的，同樣按損失的比例賠償。從根本上增強(qiáng)設(shè)計方對責(zé)任的考核，促使設(shè)計方的設(shè)計方案不斷優(yōu)化，控制基本建設(shè)項目的投資規(guī)模。

4、建立健全招投標(biāo)制度，進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)作方式

建立健全招投標(biāo)制度，進(jìn)一步明確各環(huán)節(jié)的招投標(biāo)的實施細(xì)則，包括招投標(biāo)的范圍、競爭書的編制原則和內(nèi)容。按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制原則對建設(shè)工程的各個環(huán)節(jié)制定出相對應(yīng)的獎懲措施，并將其列入招投標(biāo)的條件，以制約投標(biāo)方的行為，使醫(yī)院的招投標(biāo)工作真正起到控制成本、降低費(fèi)用的目的。例如對于中標(biāo)竟價書價格不一的，以最低價結(jié)算；漏項的，結(jié)算時不予計算等等。

5、強(qiáng)化合同的管理工作，充分發(fā)揮合同對基本建設(shè)項目的約束作用

合同一旦簽訂，就具有法律效力。因此要強(qiáng)化合同的管理工作。首先要對基本建設(shè)項目的合同進(jìn)行嚴(yán)格的審核：內(nèi)容是否齊全，是否包括了工程變更的條件及程序，獎懲條例是否寫進(jìn)合同；工程的進(jìn)度、質(zhì)量、結(jié)算方式是否明確；雙方的權(quán)利和義務(wù)是否對等；合同內(nèi)容與招標(biāo)結(jié)果是否一致等等。然后要及時與對方簽訂合同，用合同來約束對方的行為，進(jìn)而達(dá)到控制成本，提高項目經(jīng)濟(jì)效益的目的。

6、建立和健全施工過程的管理制度，規(guī)范監(jiān)理行為，提高施工管理水平

建立和健全施工過程的管理制度，制定出相應(yīng)的獎罰條例和實施細(xì)則，增強(qiáng)工程監(jiān)理的責(zé)任心，促使其認(rèn)真履行自己的監(jiān)理職責(zé)，提高施工管理水平，充分發(fā)揮其工程監(jiān)理的巨大作用。同時聘請外部審計對工程全過程進(jìn)行跟蹤審計，嚴(yán)堵施工管理的漏洞，提高項目的經(jīng)濟(jì)效益。

7、加強(qiáng)對外部審計的監(jiān)控力度，確保工程的審計質(zhì)量

建立與完善外部審計工作的管理制度，按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制原則制定出相應(yīng)的獎懲制度，加強(qiáng)外部審計的工作責(zé)任心。醫(yī)院在委托外部審計的同時，醫(yī)院內(nèi)部審計也要全程跟進(jìn)、配合，外部審計出具的審計報告須經(jīng)過內(nèi)審部門的嚴(yán)格復(fù)核同意后，方可成為結(jié)算付款的依據(jù)。必要時，可聘請另一家外部審計進(jìn)行第二次審計，以確保醫(yī)院的利益不受損失，進(jìn)一步提高審計質(zhì)量。

[1]牛王：醫(yī)院基建審計問題淺析[J].會計之友，2009（20）.

[2]吳云紅：淺議醫(yī)院工程的全程造價控制[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3（2）.

[3]許兵成：基建工程常見的問題及對策[J].當(dāng)代財經(jīng)，2010（14）.