杜雪麗

河南扶溝縣計劃生育服務(wù)站 扶溝 461300

改良陰式子宮全切除術(shù)68例臨床分析

杜雪麗

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目的 探討改良陰式子宮全切除(TVH)術(shù)的方法及效果。方法 對68例脫垂和非脫垂子宮實施改良TVH術(shù)，22例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出者同時行陰道前后壁修補術(shù)。回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組67例均順利完成經(jīng)改良TVH術(shù)，未發(fā)生輸卵管、膀胱、直腸損傷。初期開展的1例因子宮大，麻醉效果差，因左側(cè)附件小動脈結(jié)扎線滑脫造成活動性出血，6 h后開腹成功止血。術(shù)后3月隨訪，21例在陰道穹窿創(chuàng)口處可見線結(jié)及炎性息肉，陰道分泌物稍多。清除息肉剪除線結(jié)，2周后復(fù)查創(chuàng)口愈合好。結(jié)論 改良TVH術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔不受干擾、出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、腹腔無瘢痕等優(yōu)點，可在基層醫(yī)院開展。

改良陰式子宮全切術(shù);脫垂子宮;非脫垂子宮

隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科的廣泛應(yīng)用，陰式子宮全切(TVH)術(shù)在臨床上也得到普及開展。TVH術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔不受干擾、出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、腹壁無瘢痕等優(yōu)點。2006－01—2012－01，我站對68例有手術(shù)指證的脫垂、非脫垂子宮患者實施改良TVH手術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料68例均為已婚患者，年齡35～79歲;已生育66例，未育2例。其中脫垂子宮38例，非脫垂子宮30例。適應(yīng)證選擇:(1)有子宮切除的適應(yīng)證。(2)需要子宮切除的子宮良性病變。(3)婦科檢查子宮活動好、無粘連，陰道寬松度好。(4)子宮增大≤14周。

1.2 手術(shù)方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3 d沖洗陰道，術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備。(2)麻醉:腰硬聯(lián)合麻醉。(3)手術(shù)步驟:①陰道壁松弛、膨出者采用梨形切口，切口頂點在尿道上內(nèi)3～5 cm行陰道黏膜“梨形切口”達(dá)宮頸膀胱溝下約0.5 cm。②用1:1000腎上腺素與0.9氯化鈉混合液，行陰道黏膜下浸潤，采用“液壓分離”法分離陰道黏膜。③環(huán)繞宮頸切開宮頸與陰道交界處黏膜，分離梨形切口處陰道前壁黏膜，上推膀胱，剪開子宮膀胱反折腹膜，推開兩側(cè)穹窿黏膜。④分離宮頸后壁陰道黏膜，剪開子宮后反折腹膜進入腹腔。⑤自下而上鉗夾、切斷子宮主韌帶，宮骶韌帶，雙重縫扎，保留結(jié)扎線。⑥鉗夾、切斷子宮動靜脈，雙重縫扎，子宮體自前穹窿翻出。⑦自下而上鉗夾、切斷圓韌帶、輸卵管固有韌帶，結(jié)扎后縫扎，切除子宮。⑧對子宮較大或瘤體較大，難以經(jīng)陰道切除者，可酌情子宮對半切開、肌瘤切除術(shù)、碎瘤術(shù)，使子宮縮小后再行子宮切除。⑨如合并卵巢囊腫則行囊腫剔除或剝除。⑩荷包縫合關(guān)閉前后反折腹膜，兩側(cè)韌帶斷端結(jié)扎部之盆側(cè)對合縫合打結(jié)，加強盆底。膀胱膨出者荷包縫合縮復(fù)膀胱。陰道前后壁膨出者同時修補術(shù)，用1－0羊腸線間斷“⊥”行縫合陰道黏膜切口。陰道內(nèi)放置絡(luò)合碘紗布卷，1 d后取出。

2 結(jié)果

本組67例均順利完成經(jīng)改良TVH術(shù)，未發(fā)生輸卵管、膀胱、直腸損傷。初期開展的1例因子宮大，麻醉效果差，因左側(cè)附件小動脈結(jié)扎線滑脫造成活動性出血，6 h后開腹成功止血。22例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出者同時行陰道前后壁修補術(shù)。步驟手術(shù)時間45～140 min。術(shù)中出血40～145 mL。術(shù)后患者一般疼痛輕，部分患者不需用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后9～32 h肛門排氣，術(shù)后8 h可進流質(zhì)飲食，第2天下床活動，，術(shù)后4～6 d出院。術(shù)后3月隨訪，21例在陰道穹窿創(chuàng)口處可見線結(jié)及炎性息肉，陰道分泌物稍多。清除息肉剪除線結(jié)，2周后復(fù)查創(chuàng)口愈合好。

3 討論

3.1 改良TVH術(shù)的優(yōu)點與腹式子宮切除術(shù)相比，TVH術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短、腹部無瘢痕，符合現(xiàn)代審美要求。與傳統(tǒng)TVH術(shù)式相比，改良TVH術(shù)還具有以下優(yōu)點:(1)擴大了手術(shù)適應(yīng)證:凡子宮體＜14周，術(shù)前婦科檢查子宮及附件活動度好，卵巢囊腫直徑＜6 cm，經(jīng)檢查排除惡性病變者均可行TVH手術(shù)。(2)縮短了手術(shù)時間:采用周培基［1］的集束結(jié)扎法處理子宮旁諸韌帶和血管，簡化了手術(shù)操作步驟，在保證縫扎的可靠性、牢固性，也大大縮短了手術(shù)時間。(3)減少了術(shù)中出血量:采用液壓分離法，使術(shù)中出血大大減少，術(shù)野干凈。(4)減少了術(shù)后并發(fā)癥:本組采用腹膜縫合后兩側(cè)主骶韌帶結(jié)扎處之盆側(cè)對合加強縫合，而陰道穹窿黏膜采用“⊥”形間斷縫合，不僅加強了盆底，也有利于積血、積液流出。術(shù)后3個月復(fù)查，盆底支持力較好，兩側(cè)盆底韌帶無缺失感，隨訪無陰道再次脫垂發(fā)生。

3.2 改良TVH術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證由于陰式非脫垂全子宮切除術(shù)不能完全代替開腹手術(shù)，除要求術(shù)者有豐富臨床經(jīng)驗，熟練掌握陰式手術(shù)的操作技巧外，必須嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證［2］。我們體會到改良TVH手術(shù)適應(yīng)證是:子宮活動度好，盆腔無嚴(yán)重粘連，曾有足月陰道分娩史，子宮＜14周的良性病變。手術(shù)禁忌證為:嚴(yán)重盆腔粘連，闊韌帶肌瘤，盆腔惡性腫瘤。必須指出，上述適應(yīng)證和禁忌證都不是絕對的，隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度的不斷提高和醫(yī)療器械的改進更新，改良TVH手術(shù)的適應(yīng)證必然會不斷擴大，對于有腹部手術(shù)史的患者，只要盆腔粘連不嚴(yán)重或者雖然無陰道足月分娩史，但陰道伸展性好，均可行改良TVH手術(shù)。對于子宮＞14周的患者，如果術(shù)者陰式手術(shù)操作熟練，合理使用碎宮術(shù)，也可以采取改良TVH手術(shù)。

［1］周培基.經(jīng)陰道LPS全子宮切除術(shù)［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，1994，3(2):172.

［2］工藤隆一藩.唐政平譯.陰式手術(shù)的基礎(chǔ)及操作［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:34.

R713.4+2

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1007－8991(2012)05－0088－01

(收稿 20212－03－06)