楊玉峰 韓明磊

河南中牟縣人民醫(yī)院普外科 中牟 451450

胰腺損傷40例的外科診治體會

楊玉峰 韓明磊

河南中牟縣人民醫(yī)院普外科 中牟 451450

目的 探討胰腺損傷的診治方法及并發(fā)癥的防治，減少漏診和病死率。方法 對10 a間手術(shù)治療的40例胰腺損傷患者的臨床資料回進行顧性分析，總結(jié)臨床分型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及預后。結(jié)果 本組治愈34例，死亡6例，其中死于休克并嚴重顱腦損傷2例，多器官功能衰竭2例，腹腔感染2例。術(shù)后并發(fā)胰漏6例，腹腔感染6例，切口感染10例。結(jié)論 胰腺損傷病死率高，血、腹腔液淀粉酶檢測和腹部超聲、CT檢查有助于早期診斷。對懷疑胰腺損傷者應及時剖腹探查，并根據(jù)損傷部位、嚴重程度以及是否伴有其他臟器損傷等情況選擇合適術(shù)式。術(shù)后積極防治胰瘺、腹腔感染、腹腔出血、胰腺假性囊腫及消化道瘺等并發(fā)癥。

胰腺損傷;診斷與治療;并發(fā)癥

胰腺損傷是嚴重的腹部外傷之一，占腹部閉合傷的1%～2%。由于胰腺的特殊解剖位置，常伴有其他腹腔臟器損傷，病情復雜，早期診斷困難，并發(fā)癥發(fā)生率高，治療棘手，病死率高達20%［1］，是腹部損傷診治中的難點。2000－03—2012－03，我院共手術(shù)治療40例胰腺損傷患者，現(xiàn)將其臨床資料進行歸納總結(jié)，以期減少胰腺損傷的漏診和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例患者中男34例，女6例;中位年齡32.6歲(19～68歲)。致傷原因:車禍傷22例，上腹部鈍器傷10例，高處墜落傷4例，刀刺傷4例。受傷至就診時間為0.5～24 h。按Lucas分類［2－3］:I度(胰腺鈍搓傷、胰腺包膜完整)10例，II度(胰腺組織及薄膜部分斷裂、主胰管完整)14例，III度(胰腺橫斷伴主胰管橫斷)6例，IV度(胰腺及主胰管斷裂伴十二指腸損傷)4例。合并其他臟器損傷38例，其中2個以上臟器損傷16例，休克13例。

1.2 方法全組病例均行手術(shù)治療。行單純胰腺修補14例，胰體尾切除14例，胰近端關(guān)閉加胰遠端空腸Roux－Y吻合4例，局部引流4例，胰腺修補加十二指腸憩室化2例，胰十二指腸切除2例。術(shù)后均在胰周及腹腔留置引流管，給予禁食水、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、全胃腸外營養(yǎng)支持、生長抑素等治療。

2 結(jié)果

治愈34例，死亡6例(15%)，其中2例死于嚴重顱腦損傷合并休克，2例死于多器官功能衰竭，2例死于腹腔感染。術(shù)后并發(fā)胰漏6例，腹腔感染6例，切口感染10例。

3 討論

3.1 胰腺損傷的診斷由于胰腺位置深而隱蔽，胰腺損傷后的癥狀及體征多延遲出現(xiàn)或不典型，因此早期診斷十分困難。本組僅有6例術(shù)前確診，占15%。且胰腺位于腹膜后，損傷后的出血、胰液均可能局限于腹膜后間隙，胰腺損傷早起胰酶尚未激活且傷后胰液分泌減少，胰腺周圍臟器較多，當有合并傷時又常為創(chuàng)傷失血性休克及其他臟器損傷的癥狀或體征所掩蓋，故易造成誤診或漏診。胰腺損傷后常并發(fā)胰瘺、腹腔感染、消化道瘺、胰腺假性囊腫等，且胰液侵蝕性強，又影響消化功能，故胰腺損傷的病死率高達20%。作者體會以下幾點有助于胰腺損傷的診斷:(1)外傷史:凡有上腹部外傷史，尤其是嚴重的擠壓傷者應考慮有胰腺損傷的可能。(2)癥狀、體征:動態(tài)觀察腹部體征，當出現(xiàn)上腹部局限性腹膜炎或全腹彌漫性腹膜炎并進行性加重時應考慮胰腺損傷可能。(3)血、腹腔液淀粉酶:胰腺損傷后有20%～80%的病人淀粉酶升高，且腹膜滲出液中的淀粉酶的升高比血淀粉酶升高快，因此腹穿液淀粉酶的升高對胰腺損傷診斷有重要意義［4］。但需注意上消化道穿孔也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，另外尚有30%的胰腺損傷并無淀粉酶升高。(4)影像學檢查:B超和CT可提高胰腺損傷的術(shù)前診斷率，B超可見胰腺腫大及腹膜后血腫，但B超常受腸曲充氣干擾或影響，而CT則不受氣體干擾，診斷率達80%以上［5］。(5)必要時剖腹探查:剖腹探查是腹部損傷診治中的重要手段，對懷疑胰腺損傷者應及時剖腹探查。胰腺嚴重挫裂傷及斷裂者，手術(shù)時較易確診，但損傷范圍不大者容易出現(xiàn)漏診。另外，胰腺損傷可能合并鄰近大血管損傷，不能因發(fā)現(xiàn)血管損傷而忽視對胰腺的探查。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑或橫結(jié)腸系膜根部、十二指腸腹膜后有血腫甚至膽汁黃染和積氣等，應切開后腹膜探查胰腺。打開胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺前方，作kocher切口，探查胰頭的后方，切開胰腺下緣將其翻起探查胰體尾部的后面。(6)有無主胰管斷裂的判斷:確診胰腺損傷后應進一步探查有無主胰管的損傷，此有關(guān)術(shù)式的選擇及病人的預后，但由于胰腺損傷后明顯腫脹及包膜下血腫，有時難以確定，可用稀釋美藍溶液注入損傷遠端的正常胰腺組織中，觀察有無美籃從損傷的胰管流出，若仍不能判明則宜切開十二指腸降段，由十二指腸乳頭插入細塑料管注入美籃溶液觀察有無美籃自損傷處外溢進行判斷。

3.2 胰腺損傷的治療胰腺損傷后均應手術(shù)治療，手術(shù)目的在于徹底清創(chuàng)止血、控制胰腺外分泌、保留足夠的功能胰腺、充分通暢引流、妥善處理合并傷［6］。手術(shù)方式的選擇應根據(jù)胰腺損傷的部位、嚴重程度及主胰管有無損傷而定:(1)被膜完整的胰腺損傷，僅做局部引流即可。(2)胰腺淺表挫裂傷、主胰管未損傷者可行單純修補術(shù)加胰周引流。(3)位于腸系膜上血管左側(cè)的胰腺斷裂傷伴主胰管斷裂者，可行主胰管吻合術(shù)，或胰腺遠端切除、胰近端關(guān)閉。(4)位于腸系膜上血管右側(cè)的胰腺斷裂傷伴主胰管斷裂者，可行主胰管吻合術(shù)，或胰近端關(guān)閉、胰遠端空腸Roux－Y吻合。(5)胰頭部挫裂傷合并十二指腸損傷，可行胰頭十二指腸修補加十二指腸憩室化手術(shù)。但對胰頭部毀損伴胰管、膽總管撕裂傷及十二指腸損傷確實無法修復者，胰十二指腸切除術(shù)是唯一搶救病人生命的手段，此術(shù)式創(chuàng)傷大，急診病死率高達30%～50%，且術(shù)后并發(fā)癥多，故應根據(jù)病情相機而定。

3.3 胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥的預防胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔出血、胰漏、腹腔感染、消化道瘺和胰腺假性囊腫。文獻報告胰漏發(fā)生率為3.6%～35%，本組并發(fā)胰漏6例，占15%。作者認為在防治術(shù)后并發(fā)癥方面應注意:(1)徹底止血、清創(chuàng):手術(shù)中徹底去除失活、壞死的胰腺組織，勿遺漏胰管損傷，胰腺斷端閉合時應采用褥式縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，止血確切并可有效減少胰漏。胰腺嚴重損傷、瀕死病例可采用控制損傷性手術(shù)，初次手術(shù)僅為控制止血、修補消化道破裂口，待一般狀況好轉(zhuǎn)后再行確定性手術(shù)［7］。(2)胰腺空腸吻合時，胰管內(nèi)必須放置帶側(cè)孔的硅膠管，降低胰管壓力，可有效預防胰管狹窄和胰漏。(3)充分通暢的腹腔引流:各類胰腺損傷手術(shù)之后，腹腔內(nèi)一定要放置通暢而有效的引流物。特別是小網(wǎng)膜腔引流、肝下間隙及胰斷裂縫合處要放置多根橡皮管引流，最好同時使用橡皮管引流和雙套管負壓吸引，引流時間一般不能少于1周。(4)加強術(shù)后管理:胰腺損傷手術(shù)后應常規(guī)使用生長抑素及其類似物抑制消化道外分泌功能，同時胰腺損傷后禁食時間長，因此早期全胃腸外靜脈營養(yǎng)支持對于創(chuàng)傷恢復及防止胰瘺是至關(guān)重要的，待病情允許時，及早過渡到全胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于患者術(shù)后快速康復并減少并發(fā)癥及病死率。

［1］姜洪池，陳孝平主編.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:541－542.

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A

1007－8991(2012)05－0030－02

(收稿 2012－05－21)