鄭進(jìn)

河南職工醫(yī)學(xué)院 鄭州 451191

公民反應(yīng)在急救醫(yī)療服務(wù)體系的地位和作用

鄭進(jìn)

河南職工醫(yī)學(xué)院 鄭州 451191

公民反應(yīng)是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)。本文介紹了公民反應(yīng)的地位和作用，公民反應(yīng)的內(nèi)容，應(yīng)該遵循的基本原則以及面臨的障礙，并提出了提高公民反應(yīng)的質(zhì)量需解決的三個(gè)問(wèn)題。對(duì)政府決策部門與急救專業(yè)人員，均有借鑒和參考價(jià)值。

公民反應(yīng);急救醫(yī)療服務(wù)體系

急救醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical services system，EMS)的第一個(gè)環(huán)節(jié)是公民反應(yīng)(Citizen Response)。公民反應(yīng)是指當(dāng)外傷或疾病等急診狀況發(fā)生時(shí)，沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)學(xué)教育或訓(xùn)練的普通公民對(duì)急診狀況所做出的反應(yīng)。做出急診反應(yīng)的公民，稱之為公民反應(yīng)者(Citizen Responder)。公民反應(yīng)在急救醫(yī)療服務(wù)體系中具有重要地位和作用。

1 公民反應(yīng)的地位和作用

公民反應(yīng)是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的第一個(gè)環(huán)節(jié)，也是關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)。一般來(lái)講，從急診發(fā)生到急救專業(yè)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，這段時(shí)間往往是急救的“空白期”或“真空期”，又恰好是“救命的黃金時(shí)刻”。及時(shí)、有效和科學(xué)的公民反應(yīng)可以填補(bǔ)這段急救空白。急診反應(yīng)的意義在于以下幾點(diǎn)。

1.1 啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)體系普通公民是啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)體系的主體，絕大多數(shù)急診的發(fā)生是普通公民發(fā)現(xiàn)并撥打急救電話，有無(wú)撥打急救電話，急救電話撥打的時(shí)間早晚，往往決定病人或傷員的生死和預(yù)后。

1.2 把握心肺復(fù)蘇(CPR)的黃金時(shí)間正常體溫時(shí)，大腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受時(shí)間為4～6 min，腦循環(huán)中斷4～6 min，大部分患者會(huì)發(fā)生不可逆的缺血性腦損害，經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡［1］。心臟驟停后，1 min內(nèi)行CPR，存活率＞89%;4 min內(nèi)行CPR，存活率為46%;＞15 min行CPR，病死率＞95%［2］。經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)的普通公民可以實(shí)施CPR。

1.3 把握體外除顫(AED)的黃金時(shí)間大量基礎(chǔ)和臨床研究表明:1 min內(nèi)除顫，生存率達(dá)90%;4 min除顫，生存率60%;12 min后除顫生存率僅為2%～5%。每延遲1 min除顫，心臟性猝死的生存率以10%遞減［3］。自動(dòng)體外除顫器，簡(jiǎn)單易學(xué)，普通公民很容易掌握。

1.4 把握開放氣道的黃金時(shí)間在臨床實(shí)踐中，很多異物導(dǎo)致的急性呼吸道梗阻往往等不到醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)或沒(méi)送到醫(yī)院即窒息死亡，接受過(guò)短期訓(xùn)練的普通公民利用海姆立克急救法(Heimlich maneuver)，有望挽救患者生命。

1.5 把握止血的黃金時(shí)間急救專業(yè)人士很難在有效時(shí)間內(nèi)抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)或距現(xiàn)場(chǎng)最近的普通公民則可以為那些大出血的傷員提供救護(hù)。

在很多情況下，有無(wú)公民反應(yīng)、公民反應(yīng)的質(zhì)量，直接決定患者的生與死，是完全康復(fù)還是留下永久殘障。最糟糕的公民反應(yīng)是沒(méi)有任何反應(yīng)。

2 公民反應(yīng)的內(nèi)容

當(dāng)急診發(fā)生時(shí)，公民反應(yīng)的內(nèi)容包括心理反應(yīng)和行為反應(yīng)，公民反應(yīng)的內(nèi)容是公民反應(yīng)的核心和靈魂。

2.1 進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前的公民反應(yīng)(1)識(shí)別急診(Recognizing Emergencies):一般來(lái)講，可以通過(guò)“聽、看、嗅、問(wèn)”，捕捉一些異常的信號(hào)來(lái)識(shí)別急診狀況。①聽:有無(wú)異常的聲音，如尖叫聲、大喊聲、求救聲、呻吟聲、嗚咽聲、玻璃破碎聲、金屬碰撞聲、輪胎摩擦聲、機(jī)器或設(shè)備聲音的改變、建筑坍塌聲、梯子滑落聲、跌倒聲、爆炸聲等。②看:倒地不動(dòng)的人、溢出的化學(xué)物品、拋錨的汽車、傾倒的容器、灑落的藥瓶、破碎的玻璃、電路故障、跌落的電線、煙霧、火光等。③嗅:濃烈的汽油味、液化氣味、物品燃燒味、化學(xué)品氣味等。④問(wèn):對(duì)于有異常行為或舉止的人，要加以詢問(wèn)。如呼吸困難、緊緊抓住胸部或咽喉部;言語(yǔ)急促不清、混亂或猶豫不決;難以解釋的局促不安或困倦;無(wú)明顯誘因的大汗淋漓;膚色異常等。(2)決定行動(dòng)(Decide to act):一旦確定有急診發(fā)生，公民必須迅速作出決定是否提供幫助。無(wú)論是否接受過(guò)救護(hù)方面的訓(xùn)練，當(dāng)面對(duì)急診時(shí)，都會(huì)有復(fù)雜的心情，除了想要幫助的心情外，還會(huì)有遲疑、猶豫、膽怯或退縮等，這些都是人的本能，無(wú)可厚非。有時(shí)，盡管識(shí)別出急診發(fā)生，人們還是做出了不提供幫助的決定，影響公民未做出反應(yīng)的常見因素有:①除本人外，還有其他人在現(xiàn)場(chǎng)。②無(wú)法確定受害者的狀況。③外傷或疾病的類型。④擔(dān)心被傳染疾病。⑤害怕做錯(cuò)事情。⑥害怕卷入法律糾紛。⑦性別。⑧種族或信仰。⑨患者肢體殘障、智障或精神障礙。⑩患者年齡過(guò)小或過(guò)大。○11血液、嘔吐物、難聞的氣味、肢體離斷、嚴(yán)重?zé)齻?、吸毒、酒醉、斗毆、槍擊等?3)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)(Assess the scene):在危急重癥、意外傷害、災(zāi)害事故、突發(fā)事件等現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)存在很多危及傷病員、旁觀者及施救者本人的安全隱患，作為施救者，必須遵循以下基本原則:①始終要優(yōu)先考慮你的自身安全，只有在保證自身安全的前提下，才能救護(hù)他人或更多的人。②及時(shí)檢查現(xiàn)場(chǎng)任何可見或潛在的不安全因素，如溢出的化學(xué)物品、交通事故易發(fā)地、火災(zāi)隱患、氣體泄露、脫落的電線、不明煙霧、異常天氣、有毒氣體等。③在不能消除潛在危險(xiǎn)的情況下，盡量確保病員與自身的距離。④不要試圖兼顧太多的工作，以免使病人及自身陷入險(xiǎn)境。⑤要清楚明了自身能力的極限，也不要強(qiáng)迫他人接受超出其承受能力的風(fēng)險(xiǎn)。⑥不要為遠(yuǎn)離危險(xiǎn)而羞愧，承認(rèn)自己暫時(shí)不具備足夠的能力是理性而勇敢的行為。⑦把危險(xiǎn)留給專業(yè)人士，如消防員、警察，因?yàn)樗麄兘邮苓^(guò)專業(yè)訓(xùn)練且配備有專業(yè)的器械和裝備。做一個(gè)受傷或犧牲的英雄無(wú)益于任何人。(4)自我防護(hù)(Self protection):在現(xiàn)場(chǎng)，隨時(shí)都有遭受各種意外傷害的危險(xiǎn)，這些傷害或是人為造成的或是本身對(duì)環(huán)境判斷的疏漏。學(xué)會(huì)識(shí)別各種意外傷害、以及如何保護(hù)自己是公民反應(yīng)者教育培訓(xùn)中很重要內(nèi)容:①始終保持高度的自我防護(hù)意識(shí)。②學(xué)會(huì)如何避免感染各種疾病，如艾滋病、乙型肝炎、破傷風(fēng)、麻疹等;掌握各種防護(hù)服和防護(hù)裝備的原理、適用范圍以及使用方法，如國(guó)際高山協(xié)會(huì)聯(lián)盟(the union of international alpine association，UIAA)推薦的各種防護(hù)帽、護(hù)目鏡、防護(hù)手套、自動(dòng)調(diào)控呼吸儀(self－contained breathing apparatus，SCBA)和個(gè)人漂浮裝置(personal flotation device，PFD)等［4］。③掌握交通意外、觸電、水災(zāi)、火災(zāi)、泥石流、海嘯、地震等災(zāi)難事件的特點(diǎn)以及自我防護(hù)的基本原則。④掌握在各種艱苦復(fù)雜環(huán)境下的自我防護(hù)技巧，比如:決不貿(mào)然進(jìn)入任何不穩(wěn)定的具有潛在危險(xiǎn)的事故現(xiàn)場(chǎng)(如火災(zāi)、有毒氣體、槍擊、打架、人質(zhì)綁架等);進(jìn)入前呼叫特種職業(yè)救援人員的增援;選擇好并牢記撤離的路線或通道;進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)當(dāng)采取“信封式防護(hù)(envelope protection)”(即利用防護(hù)裝備將救護(hù)者自頭至足部全部給予保護(hù))［4］。

2.2 進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后的公民反應(yīng)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，一定保持冷靜，不要驚慌，緊張和恐慌等負(fù)面情緒會(huì)使病人更加害怕，加重其病情。所有的反應(yīng)可以遵循“3C”原則［5］，即檢查病人(Check)，撥打急救電話(Call)，提供救護(hù)(Care)。(1)檢查病人:首先是有無(wú)生命體征的異常，包括意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸，有條件者可測(cè)量血壓;其次為全身檢查，順序依次為頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、骨盆和四肢。(2)撥打急救電話:撥打急救電話是極為重要的公民反應(yīng)，因?yàn)橛纱硕鴨?dòng)了急救醫(yī)療服務(wù)體系。對(duì)沒(méi)接受過(guò)救護(hù)培訓(xùn)的公民來(lái)講，撥打急救電話可能是唯一能夠做出的反應(yīng)。撥打急救電話看似容易，但并非一件簡(jiǎn)單的事情，需要學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，包括:①報(bào)告人的電話號(hào)碼、姓名。②急診狀況的性質(zhì)。③盡量簡(jiǎn)要地報(bào)告病人的情況。如“沒(méi)呼吸了”，“大出血”等。④報(bào)告事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的準(zhǔn)確地址。一定告訴急救人員將要到達(dá)的地址，因?yàn)槟憧赡軓泥従蛹摇⒐矆?chǎng)所或用移動(dòng)電話撥打急救電話;如果從大型公共場(chǎng)所打電話，盡可能精確描述病人的位置;如果在大商場(chǎng)、購(gòu)物中心或者有很多出入口的地方，詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作人員哪里是急救人員的最佳出入口。⑤執(zhí)行專業(yè)急救人員的指令。急救中心的專業(yè)人員會(huì)通過(guò)電話教你怎樣壓迫傷口、心臟按壓等。⑥一定不要先掛斷電話，保持通話直到調(diào)度人員允許你掛斷電話。(3)提供救護(hù):公民反應(yīng)有多種方式，簡(jiǎn)單或復(fù)雜。沒(méi)有接受過(guò)救護(hù)訓(xùn)練的公民，可以給予患者最基本的救助，如要求他人撥打急救電話;通知患者的家人或朋友;在門口或街口迎接救護(hù)車;引導(dǎo)救護(hù)車抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng);維持旁觀者秩序;維持交通秩序;遞送一個(gè)毛毯、床單、枕頭或其他物品。接受過(guò)救護(hù)訓(xùn)練的公民可以實(shí)施心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定和轉(zhuǎn)運(yùn)等。

3 公民反應(yīng)的障礙

3.1 能力問(wèn)題公民在急診現(xiàn)場(chǎng)是否愿意做出反應(yīng)，能否做出及時(shí)、科學(xué)、有效的反應(yīng)，其關(guān)鍵因素是能力問(wèn)題。

在美國(guó)，至上世紀(jì)末，接受過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人達(dá)7 000萬(wàn)，相當(dāng)于全美總?cè)丝诘?/3。法國(guó)的應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)普及率為40%，德國(guó)為80%。與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)普通公民接受過(guò)救護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)的比例很低、救護(hù)能力普遍不高。截至2010年年底，全國(guó)共培訓(xùn)應(yīng)急救護(hù)師資近10萬(wàn)人，救護(hù)員1 000萬(wàn)人，近5 000萬(wàn)人次參加過(guò)各種類型的培訓(xùn)。我國(guó)地域遼闊，人口數(shù)量世界第一，各種突發(fā)事件頻發(fā)，受城市擁堵以及基層醫(yī)療資源缺乏等因素制約，發(fā)生傷害事件后，專業(yè)急救人員很難在有效救治時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。普及和提高公民的應(yīng)急救護(hù)能力迫在眉睫、刻不容緩。

3.2 法律問(wèn)題近幾年，我國(guó)發(fā)生多起因好心救助交通意外受害者反被誣陷為肇事者的案例，也出現(xiàn)了多起急診發(fā)生后公眾束手旁觀，無(wú)人施救以致釀成悲劇的案例。事實(shí)上，如何保護(hù)施救者的權(quán)益，讓施救者好心得到好報(bào)，僅憑道德層面的約束是不夠的，需要法律層面的支持。

在美國(guó)，絕大多數(shù)州制定了《好撒瑪利亞人法》(Good Samaritan laws)，這些法律為那些在急診狀況下救護(hù)傷員或病人的公民提供法律保護(hù)，對(duì)施救者在緊急醫(yī)療搶救中出現(xiàn)的失誤，一般給予責(zé)任上的赦免?！逗萌霈斃麃喨朔ā芬鬄樗颂峁┑木茸o(hù)必須是善意的、合理的、審慎，所有的行為要符合公眾意識(shí)和水準(zhǔn)，不超越自已平時(shí)訓(xùn)練的范圍，且所有的救護(hù)行為不求任何形式的回報(bào)，屬志愿者行為［6］。

在德國(guó)、法國(guó)、意大利、西班牙、加拿大和日本等其他國(guó)家，也有相關(guān)既鼓勵(lì)公民救護(hù)他人，又保護(hù)公民不因救人而卷入法律糾紛的法規(guī)。

2011年，深圳市人民政府將《助人行為保護(hù)條例》列入2011年度立法工作計(jì)劃，起草了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)公民救助行為保護(hù)條例(征求意見稿)》，其中涉及的助人免責(zé)和助人免于起訴的條款值得期待。

4 公民反應(yīng)展望

就急救醫(yī)療服務(wù)體系而言，我國(guó)與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的最大差距是院前急救，就院前急救而言，我國(guó)與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的最大差距是公民反應(yīng)，改變我國(guó)公民反應(yīng)缺失、質(zhì)量不高的現(xiàn)狀，應(yīng)優(yōu)先解決以下三件事情。

4.1 素質(zhì)教育近些年來(lái)，我們的學(xué)校都在強(qiáng)調(diào)和落實(shí)素質(zhì)教育，應(yīng)當(dāng)在學(xué)校素質(zhì)教育中，倡導(dǎo)和宣揚(yáng)樂(lè)于助人、救死扶傷的精神，讓我們的公民從孩提時(shí)代就懂得和銘記，幫助他人、救死扶傷是普通公民最基本的道德、義務(wù)和素質(zhì)。

4.2 能力建設(shè)針對(duì)普通公民救護(hù)能力的普及與提高，各地各級(jí)的紅十字會(huì)做了大量的工作，并取得良好效果，但僅憑紅十字會(huì)的努力是不夠的，應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動(dòng)和利用整個(gè)社會(huì)的資源和力量，大力開展公民應(yīng)急救護(hù)能力的教育和培訓(xùn)。在小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)的課程設(shè)置中，增設(shè)應(yīng)急救護(hù)的內(nèi)容，有望從根本上改變我國(guó)公民反應(yīng)現(xiàn)狀，具有里程碑意義。

4.3 法律保障我們亟需制定相關(guān)法律，既倡導(dǎo)、鼓勵(lì)公民在危難時(shí)刻做出反應(yīng)，又保證公民不因做出反應(yīng)而帶來(lái)法律上的糾紛。

［1］陳再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:230.

［2］王一鏜.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京:學(xué)苑出版社，2006:131.

［3］何忠杰.論急救的時(shí)效性［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(7): 660.

［4］James D，Heckman.Emergency Care and Transportation Of The Sick and Injured［M］.Fifth Edition.Rosemont，IL:American A-cademy of Orthopaedic Surgeons，1993:37－39.

［5］American Red Cross.Community First Aid and Safety［M］.St.Louis，MO:Mosby－Year Book，Inc，1993:14.

［6］American Red Cross.CPR For The Professional Rescuer［M］.St.Louis，MO:Mosby－Year Book，Inc，1993:11.

The status and function of citizen response in emergency medical services system

Zheng Jin.Henan Medical College for Staff and Works，Zhengzhou 451191，China

Citizen response is an important link in emergency medical services system.This paper introduced the status and function of citizen response，the content of citizen response，the principle should abide by，and the barriers be faced with.It submits 3 issues should be solved for citizen response.It is benefit for government policy decision and the professional rescuer in our country.

Citizen response;Emergency medical services system

R64

A

1007－8991(2012)05－0008－03

(收稿 2012－02－28)