王正平

(崇陽縣港口鄉(xiāng)衛(wèi)生院，湖北 崇陽 437500)

肝硬化腹水是指由于肝臟疾病導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥、纖維化及肝硬化形成后由于多種病理因素引起腹腔內(nèi)積液的臨床癥狀。其不是一個單獨(dú)的疾病，而是許多肝臟疾病終末期(失代償期)的共同臨床表現(xiàn)，屬祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積聚”、“膨脹”等范疇。我們在多年臨床實(shí)踐中，根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病理變化，抓住虛中夾實(shí)之病機(jī)，突出治肝、治脾之重點(diǎn)，以扶正消積為法，采用化瘀理氣以養(yǎng)肝，益氣利水以健脾之方法治療肝硬化腹水，收到了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000～2011年我院收治肝硬化腹水患者40例。其中男31例，女9例;年齡26～70歲，平均45歲;病程最長者28年，最短者2年。診斷依據(jù):①有肝炎、嗜酒、長期營養(yǎng)失調(diào)或藥物中毒性，或血吸蟲疫水接觸史等致病因素;②有食欲減退、惡心、腹脹、腹水、小便少、便溏、鼻衄等癥狀，體檢中有肝大或縮小，或有肝掌、蜘蛛痣、脾腫大或門脈高壓表現(xiàn);③肝功能顯示血漿總蛋白、白蛋白降低，球蛋白增多(即A/G倒置)，有壞死肝細(xì)胞，SGPT增高，TTT、TFP試驗(yàn)均呈陽性;④血常規(guī)檢查，各項(xiàng)(RBC、WBC、BPC、)均低于正常;⑤B 超提示有肝硬化。

1.2 證型分類

①絡(luò)淤阻(I型)17例。主要癥狀為面色晦暗，口苦，食少腹脹，兩脅刺痛，青筋暴露，小便短黃，下肢浮腫，可見肝掌、蜘蛛痣，脾腫大，質(zhì)較硬。舌脈:舌紫暗或淤暗，苔薄黃，脈弦澀或弦細(xì)。②淤水內(nèi)停、脾虛氣滯(II型)23例。主要癥狀:面色黃，目環(huán)青黑，脘腹脹滿，腹膨大，按之如囊裹水，食欲不振，尿少便溏，四肢浮腫，神疲乏力。舌脈:舌淡暗，苔薄白膩，脈弦。

1.3 治療方法

以益氣化瘀利水為法，其主方組成如下:黃芪20g，白術(shù) 8g，郁金 10g，云苓 5g，山藥 10g，苡仁20g，三七(沖)6g，灸鱉甲 15g，丹參 30g，益母草15g，大腹皮 10g。

加減法。①肝絡(luò)淤阻型:加當(dāng)歸15g，紅花10g，白芍30g，丹皮10g，以養(yǎng)血清肝。②脾虛氣滯型:加黨參10g，廣香10g，以健脾和(益)胃。③黃疸者，加茵陳40g，大黃10g，梔子10g。④陰虛明顯者，加女貞子10g，枸杞10g，北沙參15g。⑤鼻衄、齲齒者，加犀角6g，丹皮10g。⑥水蓄嚴(yán)重者，加葶藶子10g，二丑10g，車前子25g。以上方，1劑/d，水煎服。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:主要癥狀、體征消失，腹水消退，生化、血常規(guī)、B超等檢查基本正常，1年內(nèi)不復(fù)發(fā)。有效:自覺癥狀和體征明顯減輕，生化、血常規(guī)、B超等檢查大部分接近正常，半年內(nèi)不復(fù)發(fā)。無效:癥狀、體征無明顯變化，或病情進(jìn)一步加重，各種理化檢查無改善。

2 結(jié)果

本組病例服藥時間10d為1療程，療程1～4個月，平均2.3個月。結(jié)果I型顯效12例，有效4例，無效1例;II型顯效14例，有效8例，無效1例?？傆行蕿?5.0%(38/40)。

3 討論

肝臟疾病一旦發(fā)展至肝硬化腹水階段，常提示肝硬化已經(jīng)到失代償期，如不進(jìn)行積極干預(yù)治療，預(yù)后差。肝硬化腹水形成的主要原因有兩大類，腹內(nèi)因素包括門靜脈高壓、低白蛋白血癥、淋巴液生成過多，全身因素包括繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加，有效循環(huán)血容量不足等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化病理變化是以肝細(xì)胞壞死假小葉形成、纖維組織增生為特點(diǎn)，使肝內(nèi)血流不暢、側(cè)支循環(huán)開放和擴(kuò)大，乃屬血絡(luò)瘀阻范疇，由此看來，肝硬化與淤血及活血化瘀法是彼此相應(yīng)和關(guān)系密切的。

引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，肝硬化腹水大多續(xù)發(fā)于肝炎病后，并與長期嗜酒，勞欲過度，飲食不節(jié)和情志失調(diào)有關(guān)，雖病理極其復(fù)雜，但主要責(zé)之肝脾腎三臟，其成因不外血瘀氣滯、水蓄。故喻嘉言慨而言之，“脹病并不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。從表面上來看無水不成臌應(yīng)該以水為主，但實(shí)際上的病程中始終出現(xiàn)不同瘀象。水濕停積，乃致血瘀氣滯、氣虛水停，因此對于鼓脹，祛瘀、益氣、利水是治療總則。在活血化瘀藥中，常選用三七、丹參、灸鱉甲、紅花之類，但以三七為首選。益氣健脾方用黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、云苓。同時根據(jù)病人具體情況，靈活變通。值得注意的是，腹水消退后，還必須抓緊時機(jī)，培補(bǔ)正氣，進(jìn)行善后調(diào)理，以鞏固療效。