汪恩煥，劉 浩，張妮娜，喬 慧，朱 成，馬 驥，周鐘陽(yáng)，王宏偉

癲癇是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果［1］。難治性癲癇是指用目前的抗癲癇藥，在有效治療期，合理用藥不能終止其發(fā)作或已被臨床證實(shí)是難治的癲癇及癲癇綜合征［2］。難治性癲癇的手術(shù)目的除了切除病灶外還要干預(yù)癲癇灶以控制癲癇發(fā)作［3］。磁共振波譜分析(MRS)作為檢測(cè)腦內(nèi)代謝和生化成分的無創(chuàng)傷功能成像檢查方法，為致癇灶的術(shù)前定位提供了一條新的途徑。術(shù)中皮層腦電圖(ECOG)在癲癇外科已經(jīng)得到了廣泛地應(yīng)用，但由于其受到術(shù)中描記時(shí)間短、描記空間有限以及麻醉等因素干擾，其定位價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究［4］。為探討MRS結(jié)合ECOG對(duì)術(shù)中致癇灶定位的意義，我們對(duì)我院2006年1月～2012年3月應(yīng)用術(shù)前行MRS檢查、術(shù)中行ECOG描記的癲癇患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例難治性癲癇患者，男9例，女7例，年齡12～61歲，平均年齡36.7歲。病程3～21年。對(duì)癇性放電位置不局限，行2次或2次以上的10 h的長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，所有患者術(shù)前均接受MRS檢查，術(shù)中行ECOG描記，并根據(jù)ECOG描記結(jié)果調(diào)整手術(shù)切除范圍，術(shù)后均常規(guī)行病理檢查。

1.2 MRS檢查 采用美國(guó)GE公司1.5T超導(dǎo)MR機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈。校正頭位偏斜，采用三平面定位，采集范圍包括病灶周邊腦組織(前、后、內(nèi)、外)，盡量避開周圍的腦溝，顱底骨質(zhì)和鼻竇腔內(nèi)氣體，以免影響測(cè)量結(jié)果。MRS主要分析質(zhì)子波譜的3個(gè)波峰。N-乙酞天門冬氨酸(NAA)峰、磷酸肌酸類物質(zhì)(Cr)峰和膽堿/磷酸膽堿類物質(zhì)(Cho)峰，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算NAA/(Cr+Cho)的比值。

1.3 術(shù)中皮層腦電圖(ECOG)監(jiān)測(cè) 本組16例患者全部行術(shù)中皮層腦電圖描記，術(shù)中切除致癇灶或病灶前常規(guī)采用美國(guó)AD-TACH皮層或深部電極描記，參考電極置于頭皮，應(yīng)用單極和雙極導(dǎo)聯(lián)兩種方式采集電信號(hào)。皮層電極置于病灶周圍腦皮層表面，以病灶為中心依次向外描記。深部電極在記錄時(shí)首先用雙極電凝鑷燒灼皮層穿刺點(diǎn)血管，以防出血，每個(gè)部位監(jiān)測(cè)時(shí)間為3～5 min，監(jiān)測(cè)在全麻下進(jìn)行。切除病灶后，于其周邊再次予以描記。若仍有明顯癇樣放電，則擴(kuò)大切除范圍;若癇樣放電位于功能區(qū)，則行多處軟膜下橫切術(shù)或皮層熱灼術(shù)。將ECOG發(fā)現(xiàn)異常放電的區(qū)域與術(shù)前，MRS檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分析，MRS與皮層異常放電的關(guān)系。

1.4 手術(shù)方法 本組16例均在術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的癲癇灶的定位評(píng)估，完善術(shù)前相關(guān)檢查，根據(jù)臨床發(fā)作類型、臨床體征和實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果制定手術(shù)方案并實(shí)施，在全麻氣管內(nèi)插管下手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用皮層電極和深部電極記錄癇性放電區(qū)，在顯微鏡下進(jìn)行，手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)為8～10倍。對(duì)16例患者均行病灶切除+致癇灶切除術(shù)，術(shù)中切除病灶前后均行ECOG描記，并在ECOG引導(dǎo)下適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，若癇樣放電位于功能區(qū)，則行多處軟腦膜下橫切或皮層熱灼術(shù)。

2 結(jié)果

病變部位14例在顳葉，2例顳葉和額葉均有病變。術(shù)后病檢結(jié)果:星形細(xì)胞瘤3例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，海綿狀血管瘤2例，動(dòng)靜脈畸形1例，外傷后腦軟化灶2例，蛛網(wǎng)膜囊腫6例。術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)16例患者皮層電極均記錄到癇性放電，深部電極記錄，有13例記錄到海馬和杏仁核的癇性放電。16例患者均行MRS檢查，有12例NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7。根據(jù)1996年Engel療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):術(shù)后無發(fā)作;Ⅱ級(jí):極少發(fā)作;Ⅲ級(jí):發(fā)作較術(shù)前減少75%;Ⅳ級(jí):較術(shù)前無明顯改善。本組16例癲癇患者Ⅰ級(jí)為10例，術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，術(shù)中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;Ⅱ級(jí)為2例，術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7為1例，術(shù)中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;Ⅲ級(jí)為3例，術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，術(shù)中ECOG深部電極均記錄到癇性放電的為1例;Ⅳ級(jí)為1例。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)12例為臨床治愈，Ⅲ級(jí)3例為好轉(zhuǎn)，治愈率為75%，治愈好轉(zhuǎn)率為93.8%。

3 討論

癲癇作為一種神經(jīng)電發(fā)放異常引起的大腦機(jī)能紊亂，按病因?qū)W可分為腦結(jié)構(gòu)異常和代謝異常的癥狀性癲癇和目前檢查手段無異常發(fā)現(xiàn)的特發(fā)性癲癇［5］。20% ～25%癲癇患者雖經(jīng)正規(guī)藥物(至少2種以上可達(dá)有效血藥濃度的抗癲癇藥物)治療仍難以控制長(zhǎng)期頻繁發(fā)作(每月平均發(fā)作1次，持續(xù)大于18個(gè)月)，這類患者被稱為“難治性”，或“頑固性”癲癇，其中半數(shù)常需外科干預(yù)［6-7］。我國(guó)癲癎流行病學(xué)調(diào)查表明我國(guó)癲癎的發(fā)病率28.8/10萬/年，患病率0.7%［8］。我國(guó)約有900萬癲癇患者，其中藥物不能控制的難治性癲癎約占20%～30%，該類患者需手術(shù)治療，而每年僅有不到2 000例的患者進(jìn)行了手術(shù)［9］。癲癇的發(fā)作可能機(jī)制是由刺激區(qū)、起搏區(qū)、癥狀產(chǎn)生區(qū)、功能缺失區(qū)、致癲病變等區(qū)域組成，病灶區(qū)，不一定是致癇區(qū)，更不一定是癲癇的癥狀產(chǎn)生區(qū)，為控制癲癇的發(fā)作，不但要切除病灶區(qū)，同時(shí)還要對(duì)致癇灶，刺激區(qū)、癥狀產(chǎn)生區(qū)給以外科干預(yù)［10-11］。癲癰外科的核心問題是術(shù)前評(píng)估，目前評(píng)估的手段比較多，電生理檢查有頭皮常規(guī)腦電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、長(zhǎng)程視頻腦電圖，神經(jīng)影像學(xué)檢查有CT、MRI，還有近年發(fā)展的腦磁圖、正電子斷層掃描、單光子層掃描等神經(jīng)功能性影像檢查。

因上述部分設(shè)備檢查費(fèi)用較高，而難治性癲癎患者往往因長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)狀況較差，尋找一種易于被患者能接受的術(shù)前評(píng)估方法越來越被重視［12］。我們認(rèn)為長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)和MRI的應(yīng)用對(duì)有明顯病變的難治性癲癇多數(shù)都能夠通過這兩種非侵襲性檢查達(dá)到定側(cè)、定位的目的，必要時(shí)輔助MRS檢查準(zhǔn)確率更高。本組16例癲癇患者Ⅰ級(jí)為10例，術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值均小于0.7，術(shù)中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;Ⅱ級(jí)為2例，術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，為1例，術(shù)中ECOG深部電極均記錄到癇性放電;另1例術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，術(shù)中ECOG深部電極記錄到癇性放電。Ⅲ級(jí)為3例，術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值小于0.7，同時(shí)術(shù)中ECOG深部電極均記錄到癇性放電的為1例，另2例NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，術(shù)中ECOG深部電極均未記錄到癇性放電;Ⅳ級(jí)為1例術(shù)前評(píng)估NAA/(Cr+Cho)的比值大于0.7，同時(shí)術(shù)中ECOG深部電極未記錄到癇性放電。提示對(duì)有顳葉病變的難治性癲癇術(shù)前MRS評(píng)估對(duì)指導(dǎo)手術(shù)意義較大。

高場(chǎng)MRI檢查不僅能夠鑒別源于腫瘤、發(fā)育異常和血管畸形的癲痛，而且對(duì)診斷海馬硬化具肯定的價(jià)值。海馬硬化病理特征主要是神經(jīng)元數(shù)量的減少和膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性增生，在MRI可表現(xiàn)為體積縮小，F(xiàn)lair和T2W I成像海馬信號(hào)增高，敏感性和準(zhǔn)確性較高。而對(duì)于輕度海馬硬化者，海馬神經(jīng)元數(shù)量減少后因膠質(zhì)細(xì)胞增生、充填，海馬體積變化會(huì)不明顯，MRI不易發(fā)現(xiàn)海馬萎縮、硬化。而MRS是目前唯一可以用來在活體檢測(cè)細(xì)胞代謝水平、組織器官能量代謝、生化改變以及化合物定量分析的一種非侵襲技術(shù)，已被證實(shí)在顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的定位、定側(cè)以及預(yù)后的評(píng)價(jià)中可發(fā)揮重要作用。MRS測(cè)定到濃度發(fā)生變化的局部腦組織中與癲痛有關(guān)的代謝物質(zhì)主要有NAA、Cr和Cho。NAA主要位于神經(jīng)末梢，反映神經(jīng)元數(shù)量，而Cr和則更Cho多地位于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。NAA下降提示神經(jīng)元功能受損或喪失，Cr和Cho的峰值升高提示膠質(zhì)細(xì)胞的增生。由于測(cè)量NAA、Cr和Cho代謝水平的絕對(duì)值重復(fù)性差，且顳葉因受顱底結(jié)構(gòu)及顱骨等因素影響很難實(shí)現(xiàn)Cr和Cho波峰的分離，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，采用NAA/(Cr+Cho)比值作為衡量病灶周邊腦組織代謝改變的指標(biāo)［9，13-15］?？紤]到占位病變性質(zhì)不同，其對(duì)灶周腦組織代謝及生化特性的影響會(huì)有所不同，而且個(gè)體差異也會(huì)對(duì)不同患者間MRS的結(jié)果造成一定影響，本組所發(fā)現(xiàn)的NAA/(Cr+Cho)比值大于0.7，ECOG深部電極記錄到癇性放電，術(shù)中切除癇性放電區(qū)癲癇控制較好尚需進(jìn)一步探討［16-17］。

我們認(rèn)為，MRS作為一種價(jià)格較低廉且具有無創(chuàng)性的和高敏感性的術(shù)前評(píng)估方法，對(duì)伴有顳葉病變的難治性癲癇的術(shù)前評(píng)估意義較大，易于被普及應(yīng)用，MRS結(jié)合ECOG對(duì)難治性癲癇手術(shù)治療可收到較好的療效。

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