蘇成芳

近年來，隨著人工流產(chǎn)人數(shù)的增多，異位妊娠的發(fā)生率也急劇增高。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，尤以輸卵管妊娠占首位［1］。隨著診斷技術(shù)的提高，輸卵管妊娠得以早期診斷，出現(xiàn)了藥物治療及輸卵管病灶清除術(shù)(保守性手術(shù))治療、輸卵管切除術(shù)等治療方法。本文就338 例異位妊娠患者治療后再次妊娠的情況進(jìn)行總結(jié)分析，旨在總結(jié)各種治療方案對再次妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006 年10 月～2009 年10 月因輸卵管妊娠住院患者338 例，其中藥物保守治療152 例，有15 例保守治療失敗改手術(shù)治療;138 例行保守性手術(shù)治療;48 例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。孕婦年齡20～39 歲，平均年齡(24.23 ±3.12)。停經(jīng)時(shí)間為28～59 d，平均停經(jīng)時(shí)間為(42. 63 ±4.12)d。所有病例均結(jié)合臨床病狀、體征、血HCG 及彩超檢查確診為輸卵管妊娠。3 組患者的年齡及停經(jīng)時(shí)間、陰道流血、腹痛、血HCG 無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 適應(yīng)證:(1)無藥物治療的禁忌癥;(2)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);(3)輸卵管包塊直徑＜4 cm;(4)血HCG 值＜2 000 u/l;(5)無明顯內(nèi)出血。藥物治療前向患者交待保守治療的風(fēng)險(xiǎn)及藥物的作用，保守治療失敗仍需手術(shù)治療等情況，并簽知情同意書后予藥物治療。用藥方法:MTX 50 mg 肌注，隔日1 次，24 h 后予四氫葉酸鈣6 mg 解毒治療，一般肌注MTX 150 mg 為1 療程，用藥期間密切關(guān)注患者腹痛及血HCG 下降情況，若血HCG 下降不理想，患者無明顯腹痛等癥狀可再增加MTX 50～100 mg，用藥后每周查血HCG 2～3 次，直至降至正常，若用藥過程及監(jiān)測過程中出現(xiàn)破裂跡象，則急診手術(shù)。

1.2.2 保守性手術(shù) 適應(yīng)證:腹痛輕、出血少、生命體征平穩(wěn)，未產(chǎn)婦及生育能力低下，希望保留生育功能的并且輸卵管妊娠部位未破裂及破口＜3 cm，輸卵管長度＞5 cm，本組138例患者均符合上述特點(diǎn)。手術(shù)中切開輸卵管病灶部，清除妊娠組織，切口不縫合，如有出血予電凝或縫扎止血，對側(cè)輸卵管行通液術(shù)，盆腔有粘連行粘連松解術(shù)，術(shù)中為防止粘連腹腔內(nèi)放置防粘連物質(zhì)。術(shù)后陰道流血干凈后行輸卵管通液，如不通暢可增加通液次數(shù)。

1.2.3 輸卵管切除術(shù) 適應(yīng)癥:生育要求不十分強(qiáng)烈;輸卵管病灶較大＞4 cm;輸卵管壁破口較大使修復(fù)不可能進(jìn)行，其中輸卵管破裂型18 例，流產(chǎn)型30 例。

以上方法治療后2～3 月，行輸卵管通液或超聲造影術(shù)了解輸卵管通暢情況。所有病例隨訪1 年以上，了解再次妊娠及影響再次妊娠的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0 軟件，資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組治療后再次妊娠比較 藥物治療組152 例，待B 超提示輸卵管包塊消退后月經(jīng)干凈3～7 d 行輸卵管通液，通而不暢者可多次通液并予中成藥活血化化瘀治療，最終仍有5例通液提示輸卵管不通暢。手術(shù)組(保守性手術(shù)及輸卵管切除術(shù))于術(shù)后陰道流血干凈后行第1 次通液，不通暢者予多次通液。手術(shù)組輸卵管通暢率為91.2%，藥物治療組輸卵管通暢率為65.1%，藥物治療與手術(shù)治療術(shù)后再次妊娠情況，見表1。

表1 3 組輸卵管妊娠后再次妊娠率(n，%)

2.2 輸卵管因素對再次妊娠的影響 對側(cè)輸卵管是否正常對今后再次妊娠起主要作用，見表2。

表2 輸卵管妊娠因素對再次妊娠的影響(%)

3 討論

本資料結(jié)果顯示采用手術(shù)治療組宮內(nèi)妊娠率明顯高于藥物治療組，手術(shù)組中以輸卵管病灶清除術(shù)的總?cè)焉锫拭黠@高于輸卵管切除組，總的再次異位妊娠率為5.33%，其中大多發(fā)生在藥物治療組，藥物治療組未清除病灶和腹腔內(nèi)積血，是與宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠有關(guān)的因素，對側(cè)輸卵管正常者術(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率較高，再次異位妊娠率較低;而對側(cè)輸卵管感染者宮內(nèi)妊娠率較低，再次異位妊娠可高達(dá)50%以上。

國外文獻(xiàn)表明，保守性手術(shù)較輸卵管切除手術(shù)患者遠(yuǎn)期宮內(nèi)孕高，且保守性手術(shù)異位妊娠率也無明顯增高，所以對于那些有生育要求的患者來說，術(shù)中應(yīng)盡量保留患者輸卵管，當(dāng)然也要考慮術(shù)后再次異位妊娠或持續(xù)性異位妊娠問題，保守性手術(shù)術(shù)中可在病灶部位局部注射MTX 50 mg 防止持續(xù)異位妊娠，對藥物性保守治療患者術(shù)后要行輸卵管通液或輸卵管超聲造影術(shù)盡量使輸卵管通暢后再次妊娠，減少再次異位妊娠的發(fā)生率。

輸卵管妊娠治療后影響生育力的因素隨著異位妊娠的年輕化及有生育要求患者的增多，醫(yī)生在搶救患者生命的同時(shí)一定要注意盡量保留患者的生育功能，但也有學(xué)者提出輸卵管妊娠患者治療后的宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率及不孕率除了與治療方式及對側(cè)輸卵管因素有關(guān)外，還與患者的自身狀況如年齡、盆腔手術(shù)史、人工流產(chǎn)史等有很大關(guān)系［2］。盆腔感染、盆腔手術(shù)史、人工流產(chǎn)是輸卵管妊娠的主要不良因素［3］。姚書忠［4］運(yùn)用多重Logistic 回歸分析方法發(fā)現(xiàn)盆腔炎、不孕、異位妊娠、輸卵管手術(shù)、輸卵管粘連閉鎖是輸卵管妊娠術(shù)后不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)因素。近年來，對異位妊娠的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)異位妊娠發(fā)病率不斷提高與流產(chǎn)史、盆腔感染史、下腹痛手術(shù)史、宮內(nèi)放置節(jié)育器、輸卵管過長等因素有關(guān)。

異位妊娠與輸卵管炎病及粘連有很大關(guān)系，為提高患者保守性手術(shù)術(shù)后的生育功能，防止粘連是最重要的措施，術(shù)中可在腹腔腔內(nèi)放置一定的防粘連物質(zhì)(玻璃酸鈉或粘連停等)，術(shù)后盡早行輸卵管通液，沖去輸卵管內(nèi)殘留血痂，消除輸卵管炎癥，解除粘連以提高術(shù)后的生育能力。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)保守性手術(shù)后的避孕時(shí)間較長，通暢率下降，建議輸卵管通暢后盡早解除避孕措施，以防避孕過久盆腔內(nèi)潛在的炎癥加重，盆腔粘連影響輸卵管蠕動(dòng)而導(dǎo)致不孕或再次異位妊娠。

［1］ 樂 杰. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 第6 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:265.

［2］ Helmy S，Sawyer E，Ofili-Yebovi D，et al，F(xiàn)ertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregeancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30(7):988-993.

［3］ Bouyer J，Coste J，Shojaci T，et al.Risk factors for ectopicpregnancy:a comprehensive analaysis based on a large case-control populationbased study in france［J］.Am J Epidemiol，2003，157(3):185-194.

［4］ 姚書忠.輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀況及其影響因素分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(5):358-360.