楊海力

知識、信息和方法是診斷思維邏輯的三要素，病歷的內(nèi)涵質(zhì)量在于是否能準(zhǔn)確反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。以臨床邏輯規(guī)律為主線，有機(jī)地組織相關(guān)的概念群進(jìn)行歸納、演繹、和判斷是診斷思維的主體。結(jié)構(gòu)化表達(dá)不僅能提高可持續(xù)性更能體現(xiàn)病史的邏輯結(jié)構(gòu)與傳遞。臨床醫(yī)生的日常行為可以分解為思維、認(rèn)識、實(shí)踐三種具體形式，其中臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗(yàn)在具體患者身上的結(jié)合。

臨床思維必須遵循相應(yīng)的邏輯規(guī)律，而病歷的撰寫也必須有一定的結(jié)構(gòu)，才能清晰、明確地表達(dá)作者的主觀意圖。

結(jié)構(gòu)主義認(rèn)為，整體對于部分具有邏輯上優(yōu)先的重要性［1］。在分析問題時(shí)首先要有框架然后將要素填充到框架中，憑借以往的知識和經(jīng)驗(yàn)對病情的發(fā)展進(jìn)行合理的構(gòu)想獲取有助于推理、判斷的明確概念，再通過結(jié)構(gòu)的完整和邏輯的嚴(yán)密來保證結(jié)果的正確。達(dá)到以假設(shè)為前提，以問題為導(dǎo)向，以事實(shí)為依據(jù)，以邏輯為紐帶，通過分類確定關(guān)鍵維度，進(jìn)行對比分析進(jìn)而得出正確結(jié)論的目的。

人類思維大體上分作三類:形象思維、邏輯思維與靈感思維。但邏輯思維一直是診斷思維中的主體思維。臨床最常用的思維方法是歸納推理和演繹推理。

臨床工作中當(dāng)我們完成了問診、體格檢查及初步的實(shí)驗(yàn)室檢查，獲取了足夠的信息，就可以將相關(guān)的概念群進(jìn)行比較、歸類，正確劃分概念的內(nèi)涵與外延。明確概念的內(nèi)涵是為了歸納，明確概念的外延則是為了演繹。

歸納推理的特點(diǎn)是可以得出高概率的結(jié)論，但因?yàn)闅w納推理的前提同結(jié)論之間的聯(lián)系是“或然”的，因此不能確保結(jié)論為真，而且絕大多數(shù)臨床推理過程均是“不完全歸納推理”，也就足說，即使前提是真實(shí)的，推理形式也正確，但其結(jié)論也未必一定是真的。因此歸納得出的結(jié)論還應(yīng)該用演絳推理進(jìn)行理論檢驗(yàn)。演繹推理是前提與結(jié)論之問具有充分條件或充分必要條件的推理的必然性推理聯(lián)系。既當(dāng)我們用歸納推理得出診斷結(jié)論后，還應(yīng)該從這個(gè)結(jié)論開始再應(yīng)用演繹推理完成進(jìn)一步的邏輯傳遞。如此完成特殊→一般→特殊的邏輯遞進(jìn)，從推理層面進(jìn)入到判斷層面。從而得出診斷結(jié)論。所以歸納推理是診斷思維過程，而演繹推理則是理論驗(yàn)證的過程。

主訴是能夠體現(xiàn)患者就診原因且具有核心診斷價(jià)值的概念群。它要求概念群必須相互獨(dú)立、具有高度的概括性、簡潔性、且概念群之間必須相互獨(dú)立，并處于同等的邏輯關(guān)系。

主訴撰寫的基本要求不僅是能夠指向主要診斷，更要能夠概括現(xiàn)病史中描述主要疾病的所有概念的外延，從而能夠成為現(xiàn)病史的中心思想。這樣的主訴不僅能反映患者本次住院最主要的病癥或需求，還可以決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和入院診斷的正確排序。

現(xiàn)病史是對主訴概念群的支撐和展開，其記錄方式可以有三種邏輯順序，既時(shí)間順序、空間順序、程度順序，臨床常以時(shí)間順序進(jìn)行展開。也就是以時(shí)間為中心軸，從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等四個(gè)維度應(yīng)用已有的理論和實(shí)踐知識所形成的模型，客觀描述患者就診的主要原因，發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)變化，按照先描述以往，再分析現(xiàn)實(shí)的常規(guī)思維路線運(yùn)行。

一個(gè)完整的臨床診斷思維過程［2］是始于感性具體，經(jīng)過思維抽象而完善于思維具體。思維抽象階段珍斷的是“這個(gè)病”，思維具體階段診斷的才是貼切到某個(gè)具體患者的“這個(gè)人的病”。因?yàn)椤安　笔钦J(rèn)識的結(jié)果，而“人”才是認(rèn)識的對象。由思維抽象上升到思維具體才能做到個(gè)性化施治，跳出“因病施治”的困囿。主要珍斷的內(nèi)涵必須包括所有現(xiàn)病史中所描寫的癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查，否則就有可能出現(xiàn)漏診或誤診。有必要加以鑒別診斷。

病程記錄是新的診斷思維過程的記錄。隨著治療過程的開始，新的診斷思維又開始了，應(yīng)當(dāng)根據(jù)新的資料，如對病情發(fā)展的觀察、新的主訴和新的檢查資料，對初步診斷進(jìn)行調(diào)整。不要固執(zhí)己見，更不能牽強(qiáng)附會而無視與實(shí)際情況不符的臨床印象。在臨床實(shí)踐中，既要承認(rèn)臨床思維方式的有效性和多數(shù)情況下診斷的正確性，又要承認(rèn)大多數(shù)情況下診斷的概然性。因?yàn)槎鄶?shù)情況下我們只能得出不同程度的判斷，因此要及時(shí)修正自己的診斷，要勇于否定自己的診斷。既要承認(rèn)病情的變化常常是原有疾病的發(fā)展、合并癥的出現(xiàn)、或?qū)χ委煹母狈磻?yīng)，也要考慮到其他疾病的可能性。既要承認(rèn)在大多數(shù)情況下，臨床診斷只是對已經(jīng)表現(xiàn)出來的臨床癥狀、體癥的判斷，也要知道在一般情況下，要對患者尚未表現(xiàn)出來的潛在危險(xiǎn)做出預(yù)測。

目前病歷書寫規(guī)范強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級查房制度，其目的是達(dá)到“全程控制”。入院病歷和首次病程錄既歸納和演繹推理的過程只是形成了擬診(前饋控制)，還必須在此后的觀察及進(jìn)一步診療中進(jìn)行驗(yàn)證和調(diào)整，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題(既時(shí)控制)。而上級醫(yī)生查房則是利用其豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所形成的思維框架進(jìn)一步糾偏和修正(后饋控制)［3］。

總之，邏輯思維強(qiáng)調(diào)的是分析問題的方法。以問題為導(dǎo)向可以使層級關(guān)系減少，結(jié)論與分析關(guān)聯(lián)度增強(qiáng)，使整個(gè)結(jié)構(gòu)完整而閉合。結(jié)構(gòu)化表達(dá)強(qiáng)調(diào)的是遞進(jìn)關(guān)系、闡述、解說問題的方法，前者是后者的鋪墊。

邏輯思維把可能與問題相關(guān)的所有方面解剖出來，進(jìn)行各個(gè)方面的分析，避免遺漏，使之相互獨(dú)立，完全窮盡;結(jié)構(gòu)化表達(dá)是在找到問題所在后如何進(jìn)行表達(dá)，從而使闡述的過程條理更清晰、更邏輯化、更具有可讀性、更具有可理解性，其針對的是語言的組織形式。

［1］潘德順.結(jié)構(gòu)化思維帶給科學(xué)的思考［J］.遼寧教育，2010，(1):69-71.

［2］黃筵庭，編著.外科臨床思維［M］.北京:科學(xué)出版社，2005:15-18.

［3］盂祥才，編著.臨床論斷邏輯［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:178.