施黃燕，范建高

胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤是一種結外淋巴組織的惡性腫瘤，本病臨床較少見。但根據(jù)Severson等報道，胃癌發(fā)病率有下降趨勢，而胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的發(fā)病率有上升趨勢。提醒臨床及內(nèi)鏡醫(yī)生在工作中應加以警惕。本文報道9例病例并結合臨床特征、診斷、治療進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005～2010年，上海市第一人民醫(yī)院收治經(jīng)臨床及病理確診的胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤9例，所有病例均符合 Dowson等標準［1］。年齡19～72歲，平均年齡45歲，其中50歲以下者6例，占66.7%。臨床表現(xiàn)為上腹痛不適5例，上腹部包塊2例，反復黑便2例。從出現(xiàn)癥狀到確診時間為1周～10月不等。

1.2 內(nèi)鏡改變 本組9例患者術前均行胃鏡檢查，其中1例表現(xiàn)為結節(jié)狀隆起，中央有潰瘍形成，8例表現(xiàn)為多發(fā)不規(guī)則隆起，呈結節(jié)狀表面有散在糜爛、潰瘍、壞死物。內(nèi)鏡下病變局限于胃竇部3例，胃小彎1例、胃后壁1例，胃體2例，幽門區(qū)1例，胃竇、胃體、小彎、前后壁均累及1例，侵及胃竇部占44.4%。術前經(jīng)內(nèi)鏡檢查+活檢確診5例，確診率55.6%，診斷潰瘍性胃癌3例，惡性腫瘤1例。4例同時行13C－呼氣試驗或胃鏡下胃黏膜活檢測定幽門螺桿菌(HP)均陰性。

1.3 病理改變 本組9例患者內(nèi)鏡下取活檢，其中5例示淋巴細胞增生，經(jīng)免疫組化染色證實為B細胞型淋巴瘤;3例示低分化腺癌，1例示惡性腫瘤(因組織太少，不能定性);術后9例患者大體組織病理均示有中心細胞樣細胞增生及淋巴上皮病變，免疫組化染色顯示腫瘤為B細胞。并符合Isaacson胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤［2-3］。在組織學上:(1)淋巴濾泡邊緣區(qū)有中心細胞樣腫瘤性增殖;(2)淋巴流行病侵潤于腺上皮中間，形成淋巴上皮病變;(3)腫瘤性濾泡和反應性濾泡可以同時存在;(4)中心細胞樣細胞有向漿細胞分化傾向，其中有(1)(2)為特征性表現(xiàn)者，可診斷為胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，免疫組化染色證明B細胞型。5例病變局限于黏膜下層，2例病變局限于黏膜層，2例累及黏膜下肌層。其中5例有引流區(qū)淋巴結腫大。

1.4 治療及預后 本組9例患者均行胃癌根治性手術(畢羅氏Ⅰ式)，切除范圍與胃癌相似，且均行抗Hp治療，術后輔以CHOP(環(huán)磷酰胺750 mg/m2第1天，阿霉素50 mg/m2第1天，長春新堿1.4 mg/m2第1天，強的松100 mg/d第1～5天)化療方案，每月1次，療程分別為1～6月不等。9例患者經(jīng)隨訪至今，均未發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉(zhuǎn)移及腫瘤復發(fā)佂象。生存時間2～5年。

2 討論

胃原發(fā)性惡性淋巴瘤是起源于胃黏膜下淋巴組織的惡性淋巴瘤，其中極大多數(shù)是胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，非胃黏膜相關淋巴組織僅占5%，近年來Isaacson等提出的黏膜相關組織淋巴瘤，在胃腸道最常見，被認為是與黏膜相關的淋巴瘤。國外文獻統(tǒng)計其發(fā)生率0.3% ～11.5%，國內(nèi)文獻報道［4］約占胃惡性腫瘤的1% ～4%。有逐步上升趨勢，值得我們?nèi)ブ匾暋?/p>

經(jīng)分析，本組9例病例發(fā)現(xiàn)如下特點:(1)發(fā)病年齡45歲左右，與國內(nèi)一組47例資料統(tǒng)計［5］，平均年齡57.2歲相比，略低于文獻報道，且女性發(fā)病率高于男性。(2)臨床表現(xiàn)缺乏特征性，常易與潰瘍病、胃病、良性假淋巴瘤混淆。(3)內(nèi)鏡下表現(xiàn)與消化性潰瘍、胃癌相似，尤其易誤診為胃癌，其區(qū)別點:①本病纖維組織增生很少，胃壁仍有一定伸展性，胃癌則胃壁僵硬，擴展性差;②息肉樣結節(jié)病灶表面有糜爛、岀血、白苔、潰瘍等多樣化表現(xiàn);③本病易多發(fā)，胃癌雖有多發(fā)，但其發(fā)生概率比淋巴瘤少的多。本病9例中有8例表現(xiàn)多發(fā)性病灶;④總有些黏膜下腫瘤的特征，即病灶界限常不清楚，邊緣隆起為正常上皮所覆蓋。本文發(fā)現(xiàn)病灶以胃竇部多見，占44.4%。此與淋巴濾泡多見于胃竇部有關。(4)內(nèi)鏡下病理確診率低，本組確診率為55.6%，低于文獻報道90.5%［6］。誤診原因可能是淋巴瘤病變起于黏膜下，到晚期才侵犯黏膜，故早期活檢不易取到腫瘤組織。要多方位并在同一部位重復取于黏膜下，如高度懷疑本病時，用全套活檢采取包括黏膜下層在內(nèi)的大塊胃黏膜，有助于提高術前診斷率。Chile等認為只有胃大部分切除術后的胃標本組織檢查才能對胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤及其病理分類做出正確的判斷。

胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤是指低度惡性的B細胞淋巴瘤，自1990年以來概念擴大，將本病分低度及高度惡性兩大類，組織學中有成簇大細胞的為高度惡性。近期有報告本病起因與HP感染有密切相關，HP相關胃炎確實是淋巴瘤的1種前期狀況，據(jù)統(tǒng)計胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤和癌前病變上的黏膜HP感染率為85% ～100%。Wotherspoon［7］等在根除HP治療后可見80%以上的患者淋巴瘤消退，無效的常為高度惡性的病例。且消退的淋巴瘤如HP再感染或根除不徹底時，又可在復燃。提示了本病的消長與HP密切相關。治療上長期以來一直以手術治療首選。本文9例均行手術治療，術后輔以CHOP方案化療，術前也行抗HP治療?，F(xiàn)非手術治療有增加趨勢，有主張低度惡性胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤首選抗生素治療及臨床隨訪。且超聲內(nèi)鏡［8］有助于觀察療效及指導是否行抗生素治療。如抗生素治療效果差，組織學為高度惡性，根除后復發(fā)病例，HP陰性的胃黏膜相關組織淋巴瘤，超聲內(nèi)鏡是浸潤至黏膜下層深部以下者可行手術治療。一般作胃大部切除術，術后有淋巴結陽性或漿膜浸潤的要加于化療，如HP陰性者，不作化療，預后也很好?？股刂委熆梢员４嫖竵斫鉀Q胃大部切除術后的生活質(zhì)量的降低問題及術后遠期并發(fā)癥，值得推廣。

［1］Dowson IM.Primary Maliignat Lymphoid of tumors of the intestinal tract［J］.BJS，1996，49(1):80-89.

［2］Isaacson P，Wright DH.Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue;A distinctive type of B-cell lymphoma［J］.Cance，1983，52(8):1410-1468.

［3］Isaacson PG.Gastointestinal lymphoma［J］.Human Pathol，1994，25(10):1020-1029.

［4］王淑華，王正琪.原發(fā)性胃惡性淋巴瘤13例報道［J］.腫瘤防治研究，1994，4(5):274.

［5］唐 波，彭志紅，姜 軍.原發(fā)性胃腸道粘膜相關淋巴組織淋巴瘤47 例臨床病理分析［J］.重慶醫(yī)學，2003，32(11):1510-1512.

［6］劉迎利，林 濤，周 毅.胃MALT淋巴瘤臨床、內(nèi)鏡、病理特征分析及 PTEN蛋白的表達［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30(5):1183-1184.

［7］Wotherpoon AC，Doqlioni C，Diss TC，et al.Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of maccosa-associated lymphoid tissue type after eradilation of Heticobaiter pyori［J］.Lancet，1993，342(8871):575.

［8］王洪濤，摘.張振華，校.超聲胃鏡預測HP根除后胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤的消退［J］.國外醫(yī)學·消化系疾病分冊，1998，18(1):50.